様式第１０（第１４条関係）
選
危
険
物
取
扱
任
者
届
解
出
書
任
年
津
島
市
消
防
出 者
住 所
氏
設置者
従 事 す る 製 造 所 等 危 険 物 取 扱 者
設
置
所
氏
名
場
名
印
所
許 可 年 月 日
完成検査年月日
許
検
可
番
日
長
届
住
月
号
製造所等の区分
氏
名
本
籍
査
番
号
保 安 監 督 者
免 状 の 種 類
交 付 年 月 日
番
号
種
年
第
類
日
号
月
職務上の地位
選任・解任年月日
そ の 他 必 要 事 項
※
備考
１
２
受
付
欄
※
経
過
欄
この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
設置者欄には法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地
を記入すること。
３ ※印欄は記入しないこと。