様式第１号 静岡まちづくりマスター認定申請書 （宛先）静岡市長 年 申請者 住 所 氏 名 月 日 電話番号 静岡シチズンカレッジ こ・こ・にで学んだことを活かし地域や社会で活動するため、静 岡まちづくりマスターの認定を受けたいので次のとおり申請します。 修了した講座名 こ・こ・に ポ イ ン ト （１～３） 修了日 （こ・こ・に修了証書の交付日） １ 年 月 日 ２ 年 月 日 ３ 年 月 日 ４ 年 月 日 ５ 年 月 日 ＜今後地域や社会のために取り組みたい活動＞ （注） １ 獲得した「こ・こ・にポイント」は当該講座の受講開始年度の翌年度４月１日から起算して５年で 失効します。 ２ 本申請書を提出する際は、上記に記載した講座の修了証書の写しを必ず添付してください。なお、 平成 27 年度に修了した講座の修了証書は添付不要です。 ３ 平成 27 年度に修了した講座は上記修了日に講座の最終日を入れてください。
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