様式第１号
障害者控除対象者認定書交付申請書
平成
清 瀬 市 長
年
月
日
様
申請者
住所
氏名
電話番号
対象者との関係
所得税法施行令第 10 条及び地方税法施行令第７条又は第７条の１５の７に
定める障害者又は特別障害者として認定を受けたく申請します。
記
対
象
者
住
所
氏
名
生年月日
明・大・昭
年
月
日
年齢
歳
性別
男・女
市長が障害者控除対象者の認定のために必要と認めるときは、要支援認定・要介
護認定に係る調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見及び主治医意見書を
閲覧することに同意します。
本人氏名
印
代理人氏名
印