別記第 19 号様式の(2)（第 18 条関係）
廃 止 届
類 令 第 4 1 条
種
事
業
場 名
称
所
取
廃
扱
止
号 に 規 定 す る 事 業
在
品
年
月
地
目
日
廃止の日に現に所有する
毒物又は劇物の品名、数量
及び保管又は処理の方法
備
考
上記により、廃止の届出をします。
平成
年
月
日
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
印
○
静岡県西部保健所長
様