様式第３号（第８条関係）
清水区広報キャラクターデザイン利用報告書
年
月
日
（宛先）清水区長
法人又は団体にあっては、
住所
その主たる事務所の所在地
報告者
法人又は団体にあっては、
氏名
印
○
その名称及び代表者の氏名
電話番号
清水区広報キャラクターデザインを利用したので、清水区広報キャラクターデザイン利用
に関する要綱第８条の規定により、次のとおり報告します。
１ 承認番号
２ 商品等の名称
３ 商品等の利用内容
４ 添付資料
□完成品
□イメージデータ
□利用の状況が確認できる書類
※提出する資料にチェックしてください。