様式第３号
防犯カメラ設置費補助金変更申請書
年
月
日
（あて先）川 口 市 長
（ 防 犯 対 策 室 ）
申請者
町 会 名
住
所
町会長氏名
年 月 日付け
第
印
号で交付決定を受けた川口市防犯カメラ設置費補助金
について、その内容を変更したいので、川口市防犯カメラ設置費補助金交付要綱第７条の
規定により、次のとおり申請します。
補
設
助
置
事
業
場
名
防犯カメラ設置等事業
所
川口市
変更を必要とする理由
変
更
内
容
補 助 金 交 付 変 更 額
交付決定額
円
交付変更申請額
円
差引増（減）額
円
※変更の部分に係わる部分のみを添付すること。
添
付
書
類
１
２
※担当課処理欄
注 ※印の欄は記入しないこと