フォークリフト運転技能講習受講申込書印印

様式第１－１号
写真
(30×24 ㎜)
上半身
１枚をここに貼
付し、他の 1 枚は
申込書に同封し
てください。
フォークリフト運転技能講習受講申込書
(受講開始日平成２８年１１月１９日)
氏
受付印
性別
男
・
女
名
生年月日
※
※ 書類確認印
ふりがな
昭和
平成
年
月
本籍地
日
都・道 (外国籍の
府・県方は国籍)
(都道府県名)
年
※ 交付年月日
月
日
※ 修了証番号
〒
住
所
現住所
連絡方法
TEL(
)
-
携帯 TEL
〒
事業所名
勤務先
(就労者のみ記入)
印
○
所在地
（確認印）
TEL(
)
-
FAX(
申込年月日
平成
ここに所持する自動車の
運転免許証のコピーを
)
年
-
月
日
受講者氏名
貼ってください。
印
○
※
再交付、書替
あるいは併記
再
・
替
・
併
年
月
日内容
年
月
日内容
年
月
日内容
(岡崎鉄工会協同組合 )
注意１．※印欄は記入しないこと
２．本籍地の確認ができるもの(住民票、パスポート等)を添付して下さい。(コピー可)
３．申し込み用紙にて提供していただいた個人情報は、修了証に記載及び将来の再交付、書き替えあるいは
併記のためのもので、受講者の同意なく目的外には利用いたしません。

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