※再交付する講習名に〇印をつけてください。 職長・安全衛生責任者教育修了証 職長等安全衛生教育修了証 安全管理者選任時研修修了証 （ ）修了証 再交付 修了証 申請の理由 ・ 書替 滅失 ・ 申請書 損傷 ・ 氏名の変更 （※欄もご記入ください） ふ り が な 氏 ㊞ 名 ※旧姓（ 生 年 月 日 昭和 ・ 平成 〒 現 住 ） 年 月 － のりづけ 写 真 貼 付 写真 3.0cm×2.4cm 申 請前 6 ヶ月以内 に撮影した上三 分身正面脱帽の もの｡(裏面に氏 名を記入) 日 生 TEL （ ） 所 【会社名】 連 絡 先 （９時～１７時 の連絡先をご記 入ください） 勤 務 先 の 場 合 【所在地】 〒 【T E L】 － （ ） （ ） 【担当者】 本 人 の 場 合 【T E L】 講習名 修了証番号 再交付・書替 修了証の発行 備 平成 交付年月日 昭・平 年 月 日 昭・平 年 月 日 昭・平 年 月 日 昭・平 年 月 日 昭・平 年 月 日 考 年 月 日 大阪労働局長登録教習機関（登録第１号） （公社）大阪労働基準連合会長 (注)１．再交付・書替えの場合は、裏面の理由書に所要事項等を記入してください。 ２．本様式は、Ａ４版サイズで提出してください。 （感熱紙不可） 殿
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