技能講習(作業主任者･従事者)統合修了証新規･再交付･書替え等申請書＊下表の太枠内のみ記入して下さい｡該当する□にレを記入し､下段の同番号の注意事項の確認をお願いします。 □ 新規作成 □①修了証を全て添付(本籍･氏名が全て同一) のりで止める □②修了証を全て添付しているが､本籍･氏名が一致していない写真 □ 再交付 □③滅失･損傷 □ □④本籍･氏名に変更が生じた書替え □ 資格の追加 □⑤現在の統合修了証に資格を追加したい縦3.0cm 横2.5cm ３ ‘はを添付して下さい｡写しは不可となります｡添付されました原注1）本は返却できませんのでご了承下さい。正面上三分身脱帽背景無地鮮明な写真に限る ※一度統合された修了証は元に戻すことはできませんのでご了承下さい。注2）一ＡＡＡヽの技能講習修了証のみ統合の対象です｡（裏面参照）フリガナ生年月日氏名 ⑩ 本籍昭和・平成旧氏名年月日 TEL（携帯電話）都道府県旧本籍一一 − Ｔ − 現住所都道府県市町番地 ※修了証には市町村までの記載となりますが、書類に不備等があった場合は返送致しますので､この欄には詳しくご記入ください。申込修了資格(*技能講習の略名については､裏面の表を参照下さい) *技能講習の略名修了証番号交付年月日 *技能講習の略名１５２６３７４８修了証番号交付年月日 (以下の※欄は記入しないで下さい) 平成年月日中野労働基準協会経由一般社団法人長野県労働基準協会連合会長殿個人情報につきましては当連合会が責任を持って管理し、修了証交付の目的以外には使用いたしません。 ※ 受付整理No. 再交付年月日側手数料使用欄手数料種類平成年月日 B/K 小為替現金 ◆①∼⑤の注意事項 ①③運転免許証等本人確認のできるものの写しを添付して下さい。 ②④｢戸籍抄本｣あるいは｢住民票記載事項証明証｣等､本籍等変更の履歴が記載されているものの原本と運転免許証等の本人確認ができるものの写しを添付して下さい。 ⑤お持ちの統合修了証と､新たに統合したい修了証を添付して下さい。 ◆その他の注意事項 ◇玉掛けの修了証をお持ちの外国籍の方は、パスポー・カードはＵｍの鮮明なものの写しを添付して下さい｡他の修了ます。 ◇郵送での返送を希望の場合､返信用封筒(住所･氏名を明記し､392円切手(簡易書留郵便)を貼付したもの)を添付して下さい。 ◇修了証作成に必要となりますので､右上写真枠内に､記載のとおりの写真(ｶﾗｰでも白黒でも)を1枚貼付して下さい。交付手数料として､いずれの申請も一回につき､2､050円を現金又は郵便小為替(無記名のもの)で同封して下さい。 (一社)長野県労働基準協会連合会技能講習(作業主任者･従事者)一覧下記の技能講習修了証が統合の対象となります。技能講習名略名玉掛け技能講習玉掛け特定化学物質及び四ｱﾙｷﾙ鉛等作業主任者技能講習特化･四アルキル有機溶剤作業主任者技能講習有機酸素欠乏･硫化水素危険作業主任者技能講習酸欠･硫化プレス機械作業主任者技能講習プレス乾燥設備作業主任者技能講習乾燥石綿作業主任者技能講習石綿鉛作業主任者技能講習鉛 ※特定化学物質等作業主任者技能講習特化 ※酸素欠乏危険作業主任者技能講習酸欠 ※第一種酸素欠乏危険作業主任者技能講習一種酸欠 ※第二種酸素欠乏危険作業主任者技能講習二種酸欠 ※現在と名称が変更になっておりますが、お持ちの修了証と同じ名称で発行させて頂きます。 H27.3.23