（様式第４号） 技能講習修了証 ( 再交付 技能講習修了証 申請の理由 滅失 ・ ・ 書替 ・ 統合 損傷 ・ ) 申請書 氏名又は本籍地の変更 （※欄もご記入ください） ・ ふ り が な 氏 ※旧姓（ 生 年 月 日 本 籍 地 昭和 ・ 平成 住 ） 年 ※旧本籍地（ 〒 現 写 真 貼 付 ㊞ 名 月 都 道 府 県 統合 日 生 のりづけ 写真 3.0cm×2.4cm 申 請前 6 ヶ月以内 に撮影した上三 分身正面脱帽の もの｡(裏面に氏 名を記入) （都道府県のみ記入すること） ） － TEL （ ） 所 【会社名】 連 絡 先 （９時～１７時 の連絡先をご記 入ください） 勤 務 先 の 場 合 【所在地】 〒 【T E L】 － （ ） （ ） 【担当者】 本 人 の 場 合 【T E L】 講 習 名 修了証番号 交付年月日 統合修了証の発行 講 習 名 備 平成 昭・平 年 月 日 有 無 昭・平 年 月 日 有 無 昭・平 年 月 日 有 無 昭・平 年 月 日 有 無 昭・平 年 月 日 有 無 修了証番号 再交付・書替え （注 1 参照） 確認(記入不要) 交付年月日 昭・平 年 月 日 昭・平 年 月 日 考 年 月 日 大阪労働局長登録教習機関（登録第１号） （公社）大阪労働基準連合会長 (注)１．再交付・書替えの場合は、裏面の理由書に所要事項等を記入してください。 ２．本様式は、Ａ４版サイズで提出してください。 （感熱紙不可） 殿
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