（宛先）　板　橋　区　長普通徴収切替理由書（兼仕切書（紙））のご案内平成　年　月　日　提出普通徴収切替理由書（兼仕切書（紙））市区町村名普通徴収を希望する場合は指定番号事業者名普通徴収切替理由書（兼仕切書（紙））の提出が必要です符号平成29年度（28年分）給与支払報告書の提出時より、普通徴収を希望する場合は「普通徴収切替理由書（兼仕切書（紙））」の提出が必要となります。こちらのご案内の右側部分を、点線にそって切り取りご使用ください。なお、下記の記入提出方法をご確認のうえ、ご提出くださるようお願い申し上げます。普A 普通徴収切替理由人数総従業員数が2名以下（下記「普Ｂ」～「普Ｆ」に該当する全ての従業員数（他市区町村分を含む）を差し引いた人数）普B 人他の事業所で特別徴収（乙欄該当者等）人 ≪提出時の綴り方≫ 普C 給与が少なく税額が引けない（年間の給与支給額が100万円以下）人総　括　表㉙給与支払報告書（個人別明細書 ※ ※　種　別 ※　整理番号 ※ 個人別明細書（受給者番号）（特別徴収）（正本） ※区分（個人番号）（副本）支払い総括表と個人別明細書（普通徴収分）普通徴収切替理由書を受け住（役職名）普通徴収切替理由書 (兼仕切書) る者の間に挿入してください。所 (フリガナ) （兼仕切書）氏名個人別明細書種別支　払　金　額給与所得控除後の金額所得控除の合計額源泉徴（普通徴収）収税額（正本）千円 Ⓑ 千円千円内千円 Ⓐ 内 ≪個人別明細書摘要欄　抜粋≫ （副本）控除対象配偶者老人 ⓒ有従有 Ⓔ 控除対象扶養親族の数配偶者特別控除の額 Ⓕ 千 (配偶者を除く。) 特定円 Ⓖ 人養親族老人従人 Ⓗ 内 Ⓘ の数その他人障害者の数 1 6 歳未満扶従人 Ⓙ 人従人特別その他人 Ⓚ 人 Ⓛ 人 Ⓜ 人非居住者である親族の数人）社会保険料等の金額 Ⓝ 内千生命保険料の控除額円 Ⓞ 千地震保険料の控除額円 Ⓟ 千普Ｆ住宅借入金等特別控除新生命保険料㋺円旧生命保険料の金額居住開始年月日(1 別控除適用数回目) の額の内訳住宅借入金等特別控除可能額㋩円介護医療保険の金額住宅借入金等特円控除対象配偶者年年居住開始年月日(2 回目) 月控除対 2 氏名個人番号日住宅借入金等特別円円旧個人年金の㋬日住宅借入金等特別円金額住宅借入金等円年末残高(１回目) 住宅借入金等【お問い合わせ及び提出先】月円区分円㋣円国民年金保険料等の金旧長期損害保険料の金額額東京都板橋区役所総務部課税課　特別徴収グループ氏名 ☎　03（3579）2096 フリガナ区分区分 1 個人番号区分円〒173-8501　東京都板橋区板橋二丁目66番1号配偶者の合計所得 1 6 歳未フリガナ 2 氏名個人番号）普D 給与の支払が不定期（給与の支払が毎月ではない）人普E 事業専従者（個人事業主のみ対象）人普F 退職者又は退職予定者（平成29年5月末日まで）人合計人 ● 普通徴収とする場合は、給与支払報告書（個人別明細書）の摘要欄に該当する符号（普Ａ～普Ｆ）を記入してください。 ● この普通徴収切替理由書の提出がない場合は、原則どおり、特別徴収対象者となります。 ● 基準に該当していても記載内容に不備がある場合は、原則どおり、特別徴収対象者となります。【普通徴収切替理由書の記入提出方法】 1 この普通徴収切替理由書は、当面、普通徴収を認める基準（普Ａ～普Ｆ）を示すものです。 2 当面、普通徴収を認める基準に該当し、かつ普通徴収を希望する方がいる場合は、該当する理由の右側「人数」欄に、人数を記入し、給与支払報告書と併せて提出してください。 3 特別徴収に該当する方と普通徴収に該当する方がいる場合は、本票を仕切書として普通徴収の方の個人別明細書の上に挿入し、総括表やその他の個人別明細書と合冊して提出してください。年末残高(２回目) ㋑個人番号フリガナ㋭金額控除区分(２回目) （フリガナ） 1 円新個人年金の控除区分(１回目) 個人番号氏名㊁料の金額（フリガナ）氏名千給与支払報告書（個人別明細書）の摘要欄に普通徴収切替理由書の該当する符号（普Ａ～普Ｆ）を必ず記入してください。 (摘要) 生命保険料の金額の内訳住宅借入金特別控除の額円（キリトリ線区分 5人目以降の控除対象扶養親族の個人番号 4 「普Ｂ」は、主たる給与から合算されて特別徴収となる乙欄該当者等が対象となります。 5 「普F」は、休職者又は休職予定者も対象となります。 6 ｅＬＴＡＸ等の電子媒体で給与支払報告書を提出する場合は、該当する方の「普通徴収」欄に必ずチェックを入力してください。また、摘要欄に該当する普通徴収切替理由の符号（普Ａ～普Ｆ）を記入願います。（※ｅＬＴＡＸ等の電子媒体の場合は、普通徴収切替理由書の添付は不要です。）