※ 給与支払報告書（個人別明細書） 記入上の留意点 ※ （詳しくは、税務署から送付された「平成２８年分給与所得の源泉徴収票等の法定調書の作成と提出の手引」をご参照ください。） 29 就職前に他の支払者から受けた給与 等を通算して年末調整を行った場合、 「（摘要）欄」には次の事項を記入してく ださい。 ・他の支払者の名称、所在地 ・他の支払者が支払った給与等の 金額、徴収した税額、給与等から 控除した社会保険料の金額 ・他の支払者のもとを退職した年月日 給 与 支 払 報 告 書 （ 個 人 別 明 細 書 ） ※ ※ 種 別 ※ 整 理 番 号 ※区分 住 所 支 払 を受け る 者 （個人番号） 支 払 金 額 給与 控 除 対 象 配偶者 円 円 6,000,000 4,260,000 3,022,289 控除対象扶養親族の数 （配偶者を除く。） 老 人 その他 16歳未満 扶養親族 の数 特 定 従有 円 人 従人 内 160,000 1 社会保険料等の金額 人 1 従人 497,789 人 1 従人 1 2 内 円 0 障 害 者 の 数 （本人を除く。） 特 別 内 人 1 生命保険料の控除額 円 内 0 源 泉 徴 収 税 額 円 配 偶 者 特 別 控 除 の 額 老人 9 敦賀 太郎 給与所得控除後の金額 所得控除の額の合計額 内 8 （フリガナ） ツルガ タロウ 氏 名 別 1 2 3 4 5 6 7 （役職名） 敦賀市中央町３丁目１－１ 種 有 ※ （受給者番号） 人 人 1 地震保険料の控除額 人 1 住宅借入金等特別控除の額 円 円 円 120,000 4,500 61,850 （摘要） 敦賀 花子（配特） 前職 ツルガ工業㈱ 敦賀市中央町４丁目１－１ H28.3.31退職 支払1,000,000円 社179,853円 源泉税額29,970円 従業員本人、控除対象配偶者及び 扶養親族が平成29年１月１日現在、 敦賀市内に住所を有しない場合は、 別紙「住民登録地報告書」を併せて ご提出ください。（※把握している範囲 で報告してください｡） 扶養親族が国外居住者である場合に は、区分の欄に○を記載してください。 生命保険料 の金額の 内訳 円 新生命 保険料 の金額 住宅借入金等 住宅借入金 特別控除適用数 等特別控除 の額の内訳 住宅借入金等 特別控除可能額 1 円 150,000 円 旧生命 保険料 の金額 100,000 居住開始年月 日(1回目) 個人番号 （フリガナ） ツルガ ハルコ 氏名 敦賀 春子 1 控 除 対 2 象 扶 養 3 親 族 給与支払者の個人番号又は法人番 号を記入してください。個人番号の場 合は左端を空白にし、右詰で記入し てください。 月 日 12 3 年 月 日 未 成 年 者 氏名 個人番号 （フリガナ） 氏名 個人番号 （フリガナ） 氏名 （ 市 区 町 村 提 出 用 ） 外 国 人 死 亡 退 職 80,000 住（特） 住宅借入金等特別 控除区分(2回目) 円 住宅借入金等 円 住宅借入金等 年末残高(2回目) 円 国民年金保険 料等の金額 600,000 （フリガナ） 区 分 円 旧個人年金 保険料の 金額 年末残高(1回目) 円 配偶者の 合計所得 個人番号 ※個人番号又は法人番号は、受給者 交付用には記載しません。 住宅借入金等特別 控除区分(1回目) 円 新個人年金 保険料 の金額 円 ツルガ シロウ ５人目以降の控除対象 扶養親族の個人番号 区 ５人目以降の１６歳未満 の扶養親族の個人番号 個人番号 災 害 者 乙 本人が障害者 そ 特 欄 の 別 他 寡婦 一 般 勤 労 学 生 寡 夫 特 別 中途就・退職 就職 退職 ○ 個人番号又は 法人番号 支 住所（居所） 払 又は所在地 者 氏名又は名称 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 受給者生年月日 年 月 日 28 4 1 明 大 昭 ○ 平 年 敦賀市中央町２丁目１－１ 敦賀産業㈱ 代表取締役 敦賀一郎 月 日 45 12 31 （右詰で記載してください。） （摘要）に前職分の加算額、支払者等を記入してください。 それぞれの控除を受ける場合 は、必ず記入してください。 「生命保険料の控除額」を記入 する場合には、下記の金額も 必ず記入してください。 ・新生命保険料の金額 ・旧生命保険料の金額 ・介護医療保険料の金額 ・新個人年金保険料の金額 ・旧個人年金保険料の金額 旧長期損害 保険料の金額 分 氏名 敦賀 四郎 1 1 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 個人番号 6 ツルガ ジロウ （フリガナ） 歳 区 区 ○ 未 2 氏名 分 分 敦賀 次郎 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 個人番号 満 ツルガ サブロウ （フリガナ） の 区 区 扶養親族の氏名、フリガナ及び個人番号を記入（１６歳未満 分 分 氏名 敦賀 三郎 扶 3 の扶養親族についても個人番号を記入）してください。 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 個人番号 養 （フリガナ） 区 親 区 ※個人番号は、受給者交付用には記載しません。 分 分 氏名 族 4 個人番号 （フリガナ） 4 年 区 分 氏名 95,000 26 居住開始年月 日(2回目) （フリガナ） 控除対象 配偶者 円 介護医療 保険料 の金額 ※氏名は住民登録されている氏名 を記載してください。 ※個人番号は、受給者交付用には 記載しません。 非居住者 である 親族の数 その他 1 支払を受ける方の住所、個人 番号、氏名、フリガナ、生年月日 は正確に記入してください。 （電話） 0770（22）**** 中途就職・退職者については、 就職・退職欄の該当する方に ○を記入し、就職日又は退職 日を記入してください。
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