給与支払報告書【個人別明細書】（PDF 309.7KB）

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※
※ 種　別
※　整　理　番　号　（受給者番号）　１　２　３　４
（個人番号）
※　区　分
給
与
支
払
報
告
書
（
個
人
別
明
細
書
）
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
住
所
支　払
を受け
杉並区高井戸西○－□－△△
種　別
内
千
給料　・　賞与
控　除　対　象
配　偶　者
有
従有
6
配
控
老人
円
835
偶者特
除
の
円
千
B
000
4 951
Ｇ
1
N
社会保険料等の金額
千
内
（摘要）
円
新生命
保険料
の金額
ロ
円
氏名
個人番号
円
140000
控
除
対
象
扶
養
親
族
2
3
4
未
成
年
者
外
国
人
区
杉並　一郎
スギナミ　サブロウ
氏名
杉並　三郎
区
分
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
(フリガナ)
スギナミ　シロウ
氏名
杉並　四郎
リ
欄
特
別
3
5
寡婦
ヌ
そ
の
他
ル
一
般
ヲ
特
別
ワ
夫
カ
支
払
者
住所（居所）
又は所在地
氏名又は名称
である
親族の数
円
ト
19600
保険料の金額
5人目以降の控除対象
扶養親族の個人番号
区
分
杉並　五郎
72000
(1)
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 345678912345
スギナミ　ロクロウ
区
分
杉並　六郎
8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
スギナミ　シチロウ
区
分
杉並七郎
5 人目以降の 16 歳未満
の扶養親族等の個人番号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 (2)
スギナミ　ハチロウ
456789123456
区
分
杉並　八郎
2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4
年
月
受給者生年月日
日
明
大
昭
平
年
月
日
34
2
2
（右詰で記載してください。）
杉並区阿佐谷南１－１５－１
○○○○株式会社
・氏名（フリガナ）、生年月日は、正確に記入漏れのないように作成してください。
円
へ
（電話）　03-3312-2111
（摘要）　に５人目以降の扶養親族、配偶者特別控除の対象となる配偶者の氏名及び前職分の加算額、支払者等を記入してください。
・受給者の平成２９年１月１日現在の住所を記入してください。
人
円
176460
中途就・退職
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
非居住者
円
旧長期損害
スギナミ　ゴロウ
3 氏名
退職
旧個人年金
保険料
の金額
円
国民年金保険
料等の金額
(フリガナ)
就職
円
円
2 氏名
個人番号
【特に気をつけていただきたいこと】
0
53000
（２回目）
28
個人番号又は
法人番号
ホ
年末残高
個人番号
額
円
34 800
（２回目）
個人番号
勤
労
学
生
円
特別控除区分
イ
税
1
住宅借入金等
住
収
千
住宅借入金等特別控除の額
千
円
日
4 氏名
寡
Ｋ
住宅借入金等
年末残高
（１回目）
住宅借入金等
(フリガナ)
区
分
本人が障害者
乙
の数
住宅借入金等
特別控除区分
（１回目）
(フリガナ)
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
災
害
者
扶養親族
新個人年金
保険料
の金額
徴
障害者の数
（本人を除く。）
特　別
その他
内 L
人 M
人
日
個人番号
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
泉
内
454
その他
人従人
円
1 氏名
1
6
歳
未
満
の
扶
養
親
族
267
16歳未満
48000
(フリガナ)
区
分
(フリガナ)
二
配偶者の
合計所得
区
分
円
50 000
月
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
杉並　二郎
死
亡
退
職
4
地震保険料の控除額
千
P
15
年
スギナミ　イチロウ
スギナミ　ジロウ
個人番号
チ
円
3
分
杉並　花子
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
氏名
個人番号
000
1
介護医療
保険料
の金額
月
年
居住開始年月
日（２回目）
(フリガナ)
個人番号
円
36000
平成27
スギナミ　ハナコ
氏名
個人番号
ハ
居住開始年月
日（１回目）
(フリガナ)
1
旧生命
保険料
の金額
24000
(フリガナ)
千
115 000
（2）　杉並　十郎（年少）
住宅借入金
等特別控除
控除対象
配偶者
1
生命保険料の控除額
千
O
992 454
（1）　杉並　九郎
円
控除対象扶養親族の数
（配　偶　者　を　除　く。）
特　定
老　人
人従人Ｈ内Ｉ
人従人Ｊ
別
額
千
Ｆ
Ｅ
住宅借入金
適用数
等特別控除住宅借入金
の額の内訳特別控除適用数
等特別控除
可能額
）
給与所得控除後の金額所得控除の額の合計額源
支　払　金　額
Ａ
作成にあたっては、国税庁作成の以下の「手引き」等をご覧ください。
・「平成２８年分　給与所得の源泉徴収票等の法定調書の作成と提出の手引」
・「平成２８年分　年末調整のしかた」
上記の手引きは、毎年１１月に実施する「年末調整等説明会」で配布しています。
また、国税庁ホームページからもダウンロードできます。
杉並　太郎
名
生命保険料
の金額の
内訳
（
市
区
町
村
提
出
用
（役　職　名）
氏（フリガナ）　ス　ギ　ナ　ミ　タ　ロ　ウ
る　者
Ｃ
※
・受給者と控除対象配偶者・扶養親族の個人番号及び給与支払者の個人番号
又は法人番号の記入が必要となりますので、必ず記入してください。

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