様式第１号（第４条関係）
西鉄路線バス特別定期券購入助成金申請書
平成
東 峰 村 長
年
月
日
様
申請者 住 所 東峰村大字
番地
ふりがな
氏
名
印
（TEL
－
）
東峰村西鉄路線バス特別定期券購入助成金交付要綱第４条の規定に基づき、特別定期券
の写しを添えて次のとおり申請します。
１．交付申請額
円
２．交付対象者氏名
３．対象となる特別定期券の別（番号を○で囲む）
１．グランドパス６５
２．エコルカード
～
４．主に利用する路線バスの区間名（
）
５．助成金振込先（郵便局は除く。
）
①金融機関名
ふ り が な
④口座名義人
支店 ②種別
③番号
⑤住所
６．対象となる特別定期券の写し
のりづけ
※交付申請期間は、特別定期券の通用期間開始日が属する年度の４月１日から翌年３月３１日までとする。