Antrag auf Ausstellung einer Wahlkarte für die Stichwahl des

An die
Marktgemeinde St. Paul
Platz St. Blasien 1, 9470 St. Paul
Telefon:
04357 2017 21
Telefax:
04357 2017 30
Mail:
[email protected]
Antrag auf Ausstellung einer Wahlkarte für die Stichwahl
des Bundespräsidenten am 4. Dezember 2016
Familien- oder Nachname
Vorname
Geburtsdatum und –ort
Staatsangehörigkeit
Hauptwohnsitz – Straße
PLZ/Ort
Tel. Nr. oder Emailadresse
BEGRÜNDUNG:
Ich werde mein Wahllokal am Wahltag nicht aufsuchen können und beantrage daher die Ausstellung
einer Wahlkarte für die Stichwahl des Bundespräsidenten am 4. Dezember 2016 Begründung z.B.
Ortsabwesenheit : _________________________________________________________
⃝ Wahlkarte für BRIEFWAHL: Ich ersuche um Zusendung der Wahlkarte
⃝ an meine oben angeführte Wohnadresse
⃝ an folgende Zustelladresse: _________________________________________________________
⃝ Persönliche Abholung:
⃝ Bevollmächtigung (Bei Bedarf): Ich bevollmächtige Frau/Herrn ______________________________ ,
wohnhaft in _________________________________, geb. am _________________________________,
zur Abholung meiner Wahlkarte.
Als Nachweis meiner Identität gebe ich an:
⃝ Mein Identitätdokument (Führerschein, Personalausweis, Reisepass) ______________________________
Nummer: ___________________________, Ausstellende Behörde:________________________________
Ausstellungsdatum: ___________________
⃝ Ich lege eine Kopie eines Ausweises bei
Ort, Datum …………………………………………
…………………………………………………….
(Eigenhändige Unterschrift des Antragstellers )

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