委
任
状
代理人住所
代理人連絡先
代理人生年月日
代理人氏名
私は、上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任いたします。
記
・上尾靈園
武蔵野・さきたま
区
列
番
㎡
（永代使用承諾証・墓所名義変更）に関する事。
委任者住所
委任者連絡先
委任者生年月日
実
委任者氏名
※添付書類：委任者印鑑証明
印

名義変更用

委任状 代理人住所 代理人氏名 委任者との続柄 代理人生年月日 年 月

永代使用承諾証 再発行申請書

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