委
任
状
代理人住所
代理人連絡先
代理人生年月日
代理人氏名
私は、上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任いたします。
記
・上尾靈園
武蔵野・さきたま
区
列
番
㎡
（永代使用承諾証・墓所名義変更）に関する事。
委任者住所
委任者連絡先
委任者生年月日
実
委任者氏名
※添付書類：委任者印鑑証明
印