委任状委任状 - 仙台市図書館

委任状
委任状
代理人住所
代理人住所
代理人氏名
代理人氏名
私は、上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任いたします。
私は、上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任いたします。
なお、利用者カードは、私の責任で管理いたします。
なお、利用者カードは、私の責任で管理いたします。
記
記
新規利用
仙台市図書館
仮カード発行
新規利用
申込み
仙台市図書館
仮カード発行
利用者カード再発行
利用者カード再発行
パスワード発行
パスワード発行
来館困難な理由
来館困難な理由
健康上
健康上
仕事上
による
仕事上
家庭上
その他（
平成
年
申込み
月
日
家庭上
）
その他（
平成
年
月
日
委任者住所
委任者住所
委任者氏名
委任者氏名
委任者連絡先（電話）
委任者連絡先（電話）
※委任者の署名は本人が自署してください。
による
※委任者の署名は本人が自署してください。
）

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