委 任 状 （卒業生用）
平成
年
月
日
私、（本人氏名）
は、
（代理人氏名）
に、証明書の交付手続きを
委任致します。
◆代理人連絡先
住所（現住所）
電話番号
◆申請本人
（旧姓）
氏名
昭和・平成
年
学科コース
月 卒業 ・ 修了 ・ 退学
科
学籍番号
コース・専攻・専修
生年月日
年
月
日生
◆申請内容
必要書類名称
必要部数
卒業証明書
修了証明書 （別科、専攻科）
学業・成績単位取得証明書
その他
（証明書名：
）
合計部数
発行手数料
[1 部 400 円]
申請本人署名捺印
円
印