委任状
代理人住所
代理人氏名
代理人生年月日
上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任いたします。
委任する事項
１
２
３
平成
子育てきらきらクーポン券交付申請
子育てきらきらクーポン券の受領
その他、子育てきらきらクーポン券の交付・受領に関する事項
年
月
日
委任者住所
委任者氏名
印
○
委任者生年月日
【注意事項】
※この用紙は、全て委任者が記入してください。
※代理人は、委任状とともに顔写真付きの身分証明書を持参してください。