委任状

委 任 状
代理人住所:
代理人氏名:
私は、上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
貴社に対する、私の「保有個人データ」の開示請求書等に関する件
平成 年 月 日
委任者住所:
委任者氏名: 印