株式会社アサインナビ 御中 委 任 状 私は、個人情報の開示等の請求を下記の代理人に委任します。 年 月 日 代理人 フリガナ ㊞ 代理人氏名 〒 代理人住所 代理人連絡先 （ ） － （電話番号） 本 人 フリガナ ㊞ 本人氏名 〒 本人住所 本人連絡先 （ ） － （電話番号） ※ご本人様が本委任状に捺印し、その印鑑の印鑑登録証明書を添付してください。また、代理人ご本人様であることの確認のた めの書類として、運転免許証、住民票、健康保険証等のコピーを同封してください。 ※代理人様が親権者などの法定代理人のときは、本委任状に代えて、ご本人様との関係がわかる書類をご提出いただくことも可 能です。
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