小形風車型式認証申請書（サーベイランス）

一般財団法人日本海事協会
再生可能エネルギー部行
E-Mail: [email protected]
FAX: 03-5226-2060
【RE-071-34】
Rev. 0
小形風車型式認証申請書（サーベイランス）
日本海事協会に対して、以下についての小形風車型式認証のサーベイランスを申請いたします。
1.
申請者
申請日：
年
月
日
会社名：
所在地：
〒
代表者名：
（印）
Tel:
2.
E-mail:
製造者
同上（以下省略可）
会社名：
所在地：
〒
代表者名：
Tel:
2.
E-mail:
申請種別：
サーベイランス
臨時サーベイランス
型式番号：
認証番号：
3.
初回認証日：
年
月
日
事故発生日：
年
月
日 ※本申請書の提出は発生日から 1 週間以内
連絡窓口
会社名：
所在地：
〒
担当者名：
Tel:
4.
E-mail:
支払者・見積発行先：
申請者
製造者
その他（以下詳細）
会社名：
所在地：
〒
代表者名：
Tel:
5.
（印）
E-mail:
注意事項
「RE-4 認証文書及びシンボル類の使用要領」を読み、内容を理解しました。
「RE-5 苦情及び異議申立て要領」を読み、内容を理解しました。
「RE-6 小形風車型式認証要領」を読み、内容を理解しました。
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6.
提出図書
※NK-PASS を利用して提出願います。
申請者
日本海事協会
チェックリスト
チェックリスト
1)
ISO9001 認証書（申請者、製造者） ※認証を取得している場合
2)
品質マニュアル（申請者、製造者）
事故報告書（速報）（事故発生時） ※以下の内容を含むこと。
A) 事故名称
B) 事故発生日時
C) 事故発生場所（周辺地図及び設置場所が分かるもの含む）
3)
D) 事故時及び事故前の天候・風況概要
E) 事故内容（周辺への影響を含む）
F) 事故風車の現状
G) 事故への対応（国内に設置された同型式への対応を含む）
H) 写真（事故前、事故時、事故後の詳細）
※事故は故障等に適宜読み替えてください。
※下蘭は日本海事協会使用欄ですので、記入不要です。
受付日：
管理責任者
年
月
日
受付番号：
技術担当者
事務担当者
※提出図書確認完了日に押印する事
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