記入例 新規・転所 保育所等利用調整申込書 各項目に記入・押印漏れや誤りがある 場合は受付できません 兼 児 童 台 帳 池 田 市 長 様 年 月 必須 日 （〒 − 保護者 現住所と保護者のうちいずれかの名を記入、転入予定の 住 所 場合は提出年月日記載欄下に転居予定先の住所を記入 氏 名 両親が揃っている場合や、ひとり親家庭でも窓口や電話 での対応は祖父母等が多い場合は、必ずそれぞれの方の 連絡先も記入 ） ㊞ Ｔ Ｅ Ｌ （自宅） （携帯：父） （携帯：母） （ − − ） − − 保育所等への入所につき次のとおり申込します。 必須保育所等入所に関し必要な課税状況については、その市税に関する課税資料の調査を承諾します。 入所児童 ふりがな いけだ 氏 池田 ふくまる 名 第 1 希望 入 所 を 希望する 保育所等 の名称 第 2 希望 生 年 月 日 平成 年 月 性 別 日生（ ）歳 男・女 空欄 ※ｸﾗｽ年齢 （ ）歳 (希望理由) 必ず３施設記入する必 (希望理由) 要はありません 第 3 希望 (注)保育所等の名称に ついては、別紙保育所 （園）等一覧等を参照 空欄でも可 し、記載して下さい。 希望理由も必ず記入 (希望理由) (注)第 4 希望以降についてもある場合はこちらに記入してください。 第４：○○保育園 等 保育の実施を希望する期間 保育の実施 を必要と する理由 平成 年 月 １ 日 から 平成 （具体的に） ・両親共に日中就労しているため ・父は就労、母は求職活動のため 等 年 月 日まで ※両親等 各月１日付で記入 （ ） 、 （ 空欄 ） ○入所児童の家庭状況（同居されている方全員記入してください。 ） 必須 ふりがな 氏 名 区 分 入所児童 との続柄 父 入所希望児童と同 入 所 児 童 の 世 帯 員 生 年 月 日 性 別 職 業 学 校 （ ）歳 日生 男・女 会社員 年 母 一住所に居住して 別であっても全員 ）歳 日生 男・女 アルバイト 勤務先等 ××株式会社 年 （ 月 ）歳 日生 男・女 △△小２年生 TEL 年 （ 月 ）歳 日生 男・女 年 （ 月 ）歳 日生 男・女 自営業 （ 月 （ 年 月 ）歳 日生 ）歳 日生 男・女 パート 叔父 祖母 年 曽祖父 生活保護の状況 空欄 ※ 市 記 載 欄 入 所 申 込 承 諾 年 月 自 至 （ 勤務先等 TEL （ 保 育 の 実 施 期 間 年 月 年 月 入 所保 育 所等 の名称 ） 2.母親の日中の連絡先 男・女 適用なし ・ 適用あり 保育の実施の要否 要 ・ 否 (理由) 1.父親の日中の連絡先 （ 月 弟 について記入 考 年 姉 いる者は、世帯が 月 備 年 □□工務店 （ 月 ） 日保護開始） 保育の実施基準の番号 日 日 両親等： （ 日 承諾 ○ 裏面の記入上の注意をよく読んでから記入してください。 ※印欄は市で記入します。 備 ） 、 （ 考 ）
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