領収書￥500- 平成27年度『わくわく王三ひろば』登録申込書 -

※学童クラブにお申し込みの方は提出の必要はありません。
事務処理欄 27
一般
※保険加入費用は児童１名につき年額500円です
お読みください
待機
（申し込みにあたっては、つり銭のないようお願いいたします）
平成27年度『わくわく王三ひろば』登録申込書
秘
北区教育委員会学校地域連携担当課長あて　平成
年　月　日申請
『わくわく王三ひろば』への登録を申し込みます。併せて保険加入のため、保険会社に個人情報を提供することに同意
します。
申保
込険
書料
と
ビ5
ニ0
ー0
ル円
袋
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離ビ
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いて
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実
に
チ
ャ
ッ
ク
を
閉
め
て
く
だ
さ
い
。
(
（ふりがな）
児童氏名
（　歳）
生年月日
平成　年　月　日生
年
学年
※新学年（２７年４月～）をご記入ください。
性別
男・　女
)
（ふりがな）
児童と
の続柄
保護者氏名
〒□□□-□□□□
住所
電話番号
自宅　（　）
（ふりがな）
氏名
緊急連絡先
①
勤務先等
名称
携帯　（　）
児童と
の続柄
携帯
（　）
ＴＥＬ　（　）
（ふりがな）
氏名
緊急連絡先
②
勤務先等
名称
児童と
の続柄
携帯
（　）
ＴＥＬ　（　）
上記①②以外で、例）○○　○○（祖母）
お迎えに来る方の
氏名・続柄等
お便り・広報紙（映像
含む）等への写真掲
載
可　・　不可
※子どもたちの活動中の様子や表情を紹介したいと考えており
ますので、ぜひご協力をお願いいたします。
（お子様が参加するうえで、スタッフに伝えておきたい事柄がございましたらご記入ください。例：アレルギー等）
その他
※　この登録申込書は、個人情報保護のため㊙扱いとし、わくわく王三ひろばの運営に必要な場合以外には使用いた
しません。
宛先欄に保護者の方のお名前と、提出日現在のお子様の学年・クラス・お名前をお書きください。
保護者　様
領収書　￥５００-
（児童　年　組　様）
平成
学特
※ただし、平成27年度わくわく王三ひろば補償制度加入のため
年　月　日
学校地域連携担当課長　印

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