平成27年度『わくわく浮間ひろば』登録申込書 - 領収書￥500-

※学童クラブにお申し込みの方は提出の必要はありません。
※保険加入費用は児童１名につき年額500円です
お読みください
事務処理欄 27
一般
待機
学特
（申し込みにあたっては、つり銭のないようお願いいたします）
平成27年度『わくわく浮間ひろば』登録申込書
秘
申保
『わくわく浮間ひろば』への登録を申し込みます。併せて保険加入のため、保険会社に個人情報を提供することに同意込険
します。
書料
と
（ふりがな）
年
ビ5
学年
児童氏名
（　歳）
ニ0
※新学年（２７年４月～）をご記入ください。
0
生年月日
平成　年　月　日生
性別
男・　女
ル円
袋
（ふりがな）
児童と
はは
の続柄
保護者氏名
切こ
りの
〒□□□-□□□□
離ビ
住所
さニ
な
いル
携帯　（　）
電話番号
自宅　（　）
で袋
くに
（ふりがな）
だ入
児童と
の続柄
され
氏名
いて
緊急連絡先
勤務先等
①
確
名称
実
携帯（　）
に
ＴＥＬ　（　）
チ
北区教育委員会学校地域連携担当課長あて　平成
年　月　日申請
(
ー
)
ー
。
氏名
緊急連絡先
②
勤務先等
名称
ャッ
（ふりがな）
児童と
の続柄
携帯
（　）
ＴＥＬ　（　）
上記①②以外で、例）○○　○○（祖母）
お迎えに来る方の
氏名・続柄等
可　・　不可
※子どもたちの活動中の様子や表情を紹介したいと考えており
ますので、ぜひご協力をお願いいたします。
（お子様が参加するうえで、スタッフに伝えておきたい事柄がございましたらご記入ください。例：アレルギー等）
その他
※　この登録申込書は、個人情報保護のため㊙扱いとし、わくわく浮間ひろばの運営に必要な場合以外には使用い
たしません。
宛先欄に保護者の方のお名前と、提出日現在のお子様の学年・クラス・お名前をお書きください。
保護者　様
領収書　￥５００-
（児童　年　組　様）
平成
※ただし、平成27年度わくわく浮間ひろば補償制度加入のため
年　月　日
学校地域連携担当課長　印
。
お便り・広報紙（映像
含む）等への写真掲
載
ク
を
閉
め
て
く
だ
さ
い

Download Report