平成 年 月 日 第１号様式(第３条関係） 提出日をご記入ください。 ※あいキッズ記入欄 学校No. 学年 個人No. あいキッズ利用登録申込書兼利用申請書 子どもコード （宛先）板橋区教育委員会 〒 ○○区 ○○○○町 ○○丁目 ○○番 ○号 ○○マンション○○号室 マサオ 住 所 イタバシ 記入例 （フリガナ） 保護者 板 橋 正 夫 電 話 ○○ （○○○○) ○○○○ あいキッズを利用したいので、下記のとおり利用登録・利用申請します。 フリガナ イタバシ ハナコ 性 別 ４月１日からの 小学校・新学年 板 橋 花 子 利用者 の氏名 男 女 区立 私立 ○ ○ 小学校 １ 年 □ 特別支援学級に通う場合チェックしてください(内定含む） 平成 ○○ 年 ○○月 ○○ 日生 身体障害者手帳・愛の手帳の有無 有 ・ 無 アレルギーの有無 有 ・ 無 （新１年生のみ） 現在通園している 幼稚園又は保育園名 ○ ○ 保育園 利用者の様子（健康状態、生活に不安があること、アレルギーの種類、発達状態、疾病、障がいなどについて詳しく記入してください。） 人見知りがあります。 多動傾向があります。 卵アレルギーがあります。 氏 名（フリガナ） 続柄 同居 就労 勤務先等の名称・電話 連絡先電話 ○○○ （○○○○） ○○○○ 母 ○ ○ 勤務先等 の名称 ｲﾀﾊﾞｼ アイコ 板 橋 愛 子 家 族 構 成 ・ 緊 急 連 絡 先 △△ストア ××支店 電話 ○○ （○○○○） ○○○○ 内線 ○○○ 連絡先電話 ○○○ （○○○○） ○○○○ ｲﾀﾊﾞｼ マサオ 板 橋 正 夫 父 ○ ○ 勤務先等 の名称 ○○消防署 ××課 電話 ○○ （○○○○） ○○○○ 内線 ○○○ 連絡先電話 ○○○ （○○○○） ○○○○ ｲﾀﾊﾞｼ イクコ 板 橋 育 子 祖母 × × 勤務先等 の名称 勤務先は自宅に書きかえて いただいてもかまいません。 電話 ○○ （○○○○） ○○○○ 内線 ※ さんさんタイムまたはきらきらタイムの登録申請をする兄弟姉妹をご記入ください。申請書は１人１枚必要です。 ｲﾀﾊﾞｼ タロウ 学年 板 橋 太 郎 3 区分 さんさん きらきら ｲﾀﾊﾞｼ ﾘﾝｺ 学年 板 橋 凛 子 5 区分 さんさん きらきら （１） さんさんタイム利用登録申込（希望する箇所にチェックを入れてください。きらきらタイム利用の方は（２）へチェックしてください。） 申請には１人１枚申請書が必要です。 □ さんさんタイム利用のみ希望する（出欠及び時間管理はありません） □ さんさんタイムオレンジ（就労等に伴う １、２年生の出欠及び時間管理） ここに記入しただけでは申請とはなり ませんのでご注意ください。 （※きらきらタイムと同様に、就労証明書など証明書類の添付が必要です。） C区分は夏休み等の三季休業日、学 校行事による振替休日等の学校休業 （２） きらきらタイム利用申請（希望する時間帯全てにチェックを入れてください。自動的にさんさんタイムも登録となります。） 日のみ８時から利用できる区分です。 レ 【C】 ８：００～８：３０ （学校休業日のみ） 【無料】 □ 【A】 １７：００～１８：００ 【月額 ２，７００円】 □ レ 【B】 １７：００～１９：００ 【月額 ３，９００円】 レ 【D】 １６：３０～１７：００ （１０月～翌年２月のみ） 【無料】 □ □ □ 【Ｓ】 土曜日利用 （８：００～１８：００） 【日額 ７００円】 Ａ又はＢにチェックの方は必ずＤにもチェックしてください。その他 （３） 利用期間 Ａ又はＢを希望す 通年で17時まで利用したい場合はDにもチェックしてください。 平成 年 月 日 から 平成 ３０ 年 ３月 ３１日 まで る方は、どちらか （４） 利用を希望する理由 ひとつにチェック してください。 （該当する理由に○印を。両親で理由が異なる場合には、複数可） １ 就労 ２ 看護・介護 ３ 就学又は技術習得 ４ その他（ ※あいキッズ・区記入欄 あいキッズ受付 あいキッズ照合① あいキッズ照合② 区受付 区照合 区入力 ） 区決裁 １ 自宅、学校、あいキッズが含まれる略図及び経路を、別紙の記入例を参考に記載してください。 あいキッズ名 ○ ○ 小あいキッズ 板 橋 花 子 利用者氏名 □ □ 街 道 花屋 学校 あいキッズ 自宅 ・経路図は、印刷した地図等を貼っ ていただいても構いません。 ・経路については、赤いペンなどで なぞってわかるようにしてください。 上記に記載した経路の所要時間 をご記入ください。 家庭からあいキッズまでの時間 約 10 分 ２ 就労以外の事由により利用申請する方のみ記入して下さい。通学先・通院先等から自宅までの経路及び 所要時間を、別紙の記入例を参考に記入してください。※就労証明書に記載した場合は記入不要です。 保護者氏名 ○○ ○○ 徒歩 ＪＲ 東武 徒歩 徒歩 通学先 → 新宿駅 → 池袋 → ○○駅 → ○○保育園 → 自宅 10分 15分 15分 10分 15分 10分 合計概算時間 １ 時間 １５ 分 下記の事項にご注意ください。 保護者氏名 ① 最短の経路で記載してください。 ② 平成２９年４月以降の状況で記入してください。 ③ 鉄道等の乗り換え時間を含めて時間を記入してください。 ④ 兄弟姉妹で保育園の送り迎えがあれば記入してください。 ④ ただし、滞在時間は１５分を限度とします。 ⑤ お買い物等の時間は認められません。 ⑥ 毎日行き先が異なる場合は、最短の時間と最長の時間を両方ご記入ください。 合計概算時間 時間 分 この経路及び所要時間について確認させていただく場合があります。 ※緊急時の帰宅方法について 下校方法が通常と異なる場合、就労証明書など証明書類をご提出いただいたご家庭の児童は学校からあいキッズへ下校します。 その後保護者の方のお迎えが必要となります。（緊急連絡先に氏名のある方がお迎えに来ることも可能です。） その他の児童は学校からの集団下校となります。 ※ 申請書提出後、申請書の内容に変更がある場合には、直ちにあいキッズへ連絡してください。 ※ 申請いただいた内容は学校と情報共有をさせていただきます。 ※ 必要があるときは、生活の様子を、現在の通園・通学施設に伺わせていただきます。 平成 年 月 日 第１号様式(第３条関係）（区保管用） ※あいキッズ記入欄 学校No. 学年 個人No. あいキッズ利用登録申込書兼利用申請書 子どもコード （宛先）板橋区教育委員会 〒 区 町 丁目 番 号 （方） 号室 住 所 受領印 （フリガナ） 保護者 （ 電 話 ) あいキッズを利用したいので、下記のとおり利用登録・利用申請します。 フリガナ 性 別 ４月１日からの 小学校・新学年 利用者 の氏名 男 女 区立 小学校 年 私立 □ 特別支援学級に通う場合チェックしてください(内定含む） 平成 年 月 日生 身体障害者手帳・愛の手帳の有無 有 ・ 無 アレルギーの有無 有 ・ 無 （新１年生のみ） 現在通園している 幼稚園又は保育園名 利用者の様子（健康状態、生活に不安があること、アレルギーの種類、発達状態、疾病、障がいなどについて詳しく記入してください。） 氏 名（フリガナ） 続柄 同居 就労 勤務先等の名称・電話 連絡先電話 （ ） 勤務先等 の名称 電話 （ ） 内線 連絡先電話 （ ） 家 族 構 成 ・ 緊 急 連 絡 先 勤務先等 の名称 電話 （ ） 内線 連絡先電話 （ ） 勤務先等 の名称 電話 （ ） 内線 ※ さんさんタイムまたはきらきらタイムの登録申請をする兄弟姉妹をご記入ください。申請書は１人１枚必要です。 学年 区分 学年 区分 さんさん さんさん きらきら きらきら （１） さんさんタイム利用登録申込（希望する箇所にチェックを入れてください。きらきらタイム利用の方は（２）へチェックしてください。） □ さんさんタイム利用のみ希望する（出欠及び時間管理はありません） □ さんさんタイムオレンジ（就労等に伴う １、２年生の出欠及び時間管理） （※きらきらタイムと同様に、就労証明書など証明書類の添付が必要です。） （２） きらきらタイム利用申請（希望する時間帯全てにチェックを入れてください。自動的にさんさんタイムも登録となります。） □ 【A】 １７：００～１８：００ 【月額 ２，７００円】 □ 【C】 ８：００～８：３０ （学校休業日のみ） 【無料】 □ 【B】 １７：００～１９：００ 【月額 ３，９００円】 □ 【D】 １６：３０～１７：００ （１０月～翌年２月のみ） 【無料】 □ 【Ｓ】 土曜日利用 （８：００～１８：００） 【日額 ７００円】 （３） 利用期間 平成 年 月 日 から 平成 ３０ 年 ３月 ３１日 まで （４） 利用を希望する理由 （該当する理由に○印を。両親で理由が異なる場合には、複数可） １ 就労 ２ 看護・介護 ３ 就学又は技術習得 ４ その他（ ※あいキッズ・区記入欄 あいキッズ受付 あいキッズ照合① あいキッズ照合② 区受付 区照合 区入力 ） 区決裁 （地図） １ 自宅、学校、あいキッズが含まれる略図及び経路を、別紙の記入例を参考に記載してください。 あいキッズ名 小あいキッズ 利用者氏名 家庭からあいキッズまでの時間 約 分 ２ 就労以外の事由により利用申請する方のみ記入して下さい。通学先・通院先等から自宅までの経路及び 所要時間を、別紙の記入例を参考に記入してください。※就労証明書に記載した場合は記入不要です。 保護者氏名 合計概算時間 時間 分 保護者氏名 合計概算時間 時間 分 ※ この経路及び所要時間について確認させていただく場合があります。 ※ 緊急時の帰宅方法について 下校方法が通常と異なる場合、就労証明書など証明書類をご提出いただいたご家庭の児童は学校からあいキッズへ下校します。 その後保護者の方のお迎えが必要となります。（緊急連絡先に氏名のある方がお迎えに来ることも可能です。） その他の児童は学校からの集団下校となります。 ※ 申請書提出後、申請書の内容に変更がある場合には、直ちにあいキッズへ連絡してください。 ※ 申請いただいた内容は学校と情報共有をさせていただきます。 ※ 必要があるときは、生活の様子を、現在の通園・通学施設に伺わせていただきます。
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