別記様式第 1 号 ※第平成年月日（自治会名）（電話番号）保護者住所益子町大字氏名提出日を記入してください益子町長大塚朋之様保育所への入所につき次のとおり申込みます。ふりがな保育所に入所するお子さんの名前第 1 希望入所を希望する保育所名平成年－㊞自治会名・電話番号・住所・保護者の名前を記入してください生年月日名氏入所児童記入例保育所入所申込書号月性別日生男・女第何子第備考子保育所の名前を記入（希望理由）（例）保育所が家から近いため第 2 希望（希望理由）第 3 希望（希望理由）保育の実施を希望する期間平成年月日から平成年月日まで保育の実施を両親等：（）（）裏面に理由の例がありますので参考にしてください。必要とする理（例）両親ともに働いているため保育できない由（例）父親が外に働きに出ていて、母親は求職中（４月頃勤務予定）であるため ○ 入所児童の家庭状況入所課税の有無ふりがな職区児童性別生年月日前年度分市前年分前年度分固名氏業分との町村民税所得税定資産税続柄有・無有・無有・無児益子太郎父 S53.3.23 男・女会社員童益子花子有・無有・無有・無母 S55.12.26 男・女求職中無職の益子三郎有・無有・無有・無祖父 S18.2.14 男・女世益子キク有・無有・無有・無祖母 S23.4.30 男・女パート帯有・無有・無有・無男・女有・無有・無有・無男・女生活保護の状況適用無し適用あり（平成年月日保護開始）など備考 (株)A H20.4 65 歳以上 B 商店入保育の実施の要否保育の実施期間保育の実施基準の番号所自平成年月日同居している方全両親等：（）（）申至平成年月日員を記入会社名を記入込入所保育所求職中の場合は就の労予定年月を記入承備考諾 ○裏面の注意をよく読んでから記入してください。※印の欄は記入する必要がありません。 ○文字は楷書ではっきりとかいてください。 ※ 市町村記載欄