御大師山周辺整備事業 公募メンバー申込書

御大師山周辺整備事業 公募メンバー申込書
年 月 日
ふりがな
性別
氏 名
生年月日
(〒 )
住 所
自宅
FAX
携帯
Eメール
電 話
職業等
勤務先
(学校名)
勤務先等
住 所
電話番号
※学歴は最終学歴を、職歴はこれまでの職歴をすべて記入してください。
学歴・職歴
※各種団体やグループ・サークルなどでの活動経験などがございましたら記入してください。
ボランティア・
団体等の
活動状況
審議会等
委員の状況
※現在、委員となっている他の審議会・委員会・協議会等がありましたら、名称と任期を記入してください。
※今回、委員に応募された動機や理由、委員としての抱負や意気込みなどを記入してください。
応募理由
(動機・抱負
など)
※ 委員として選考された場合は、氏名を公表しますが、それ以外の個人情報については、栗山町情報公開条例
第8条の規定により、適正に取扱います。