様式第１号(第5条関係） ※第 富士川町病後児保育利用者登録書 年 月 日 号 ― ※ コード 保護者 住 所 【宛先】 富士川町長 氏 名 病後児保育事業を利用するため、次のとおり登録します。 なお、登録にあたり、私の世帯に関する住民基本台帳等、 個人に属する情報閲覧について同意します。 氏 名 園 ・ 自宅電話 携帯等 ( － ) － （父 ・ 生 年 月 日 性 別 年 月 日 男 ・ 女 母） 備 考 ふりがな 児童氏名 通 ㊞ 通 学 先 等 ○児童の家庭状況 （登録児童以外の同居している方をすべて記入してください） 区 分 ふりがな 氏 名 登録児童 との続柄 生年月日 性別 備 考 職業・勤務先 男・女 男・女 家 族 の 状 況 男・女 男・女 男・女 男・女 父親の勤務時間 時 母親の勤務時間 分 ～ 時 分 時 分 ～ 時 分 ※ この登録申込書は、申込者が次の点に注意して記入のうえ役場子育て支援課児童保育担当に 提出してください。 ※ 2人以上の児童の登録を希望する場合は、それぞれ児童ごとに登録書の記入をお願いします。 ※ 「児童」の欄は、「氏名」にふりがなを付し、「性別」の欄は該当するものを○で囲んでください。 ※ 調査の同意書については、町が住民基本台帳等の調査することへの同意であり、それ以外には 使用いたしません。 ※ 健康保険証及び子ども医療費助成金受給者証の写しを添付してください。 ◎以下町記載欄 登録年月日 登録番号 保護者 両親等 ： （父 ） （母 ） 年 月 日 ※ 受付職員 町 記 載 その他 欄 保育の実施期間 解除の年月日 自 年 月 日 至 年 月 日 年 月 日 解除の理由
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