公害健康被害の補償等に関する法律
ふりがな
被
認
氏
名
定
者
住
所
認定都道府県知事等変更届
男
・
女
生
年
月
日
明治
大正
昭和
年
（
月
日
歳）
従前に認定を受けた都道
府県知事（市長）の名称
添
付 書
類 名
必要書類を添えて公害健康被害の補償等に関する法律第 4 条第 6 項ただし書きによる届
出をします。
平成
年
月
日
郵便番号
届 出 者
住
所
氏
名
印
電話番号
千代田区長
※
殿
この届出には、次の書類を添えて下さい。
（１） 現在認定を受けている都道府県知事（市長）から交付された公害医療手帳
（２） 千代田区の所管する旧第 1 種地域の区域に住所を移した者にあっては、届出者の住民
票の写し
（３） 千代田区長の所管する旧第 1 種地域の区域内で指定時間以上の時間を過ごすことが常
態となった者にあっては、その旨を証明できることができる書類

往信 返信 あ な た の 住 所 ・ 氏 名 を 記 入 し て く だ さ い 。 都 立 北 多

届出者 氏名 （郵便番号） - 経済産業省 九州経済産業局

意 見 書

PDFファイル／155KB

PDFファイル／134KB

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意見投稿用紙[PDF形式：79KB]

屋外広告物等滅失届 （PDF 11.0KB）

意見提出書

履 歴 書

意見提出書 - 横浜市

意見投稿用紙

（実務経験のある建築技術職） [PDFファイル／135KB]

受験申込書（一般事務職A 移住枠） [PDFファイル／136KB]

様式第1号 - 仙北市

冬休み農産物産地ツアー（PDF形式 359キロバイト）

PDFファイル／78KB

FAX番号 024－954－7111

（別紙様式1） [PDFファイル／80KB]

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同意書 (ファイル名：suisiniin-suisensyo サイズ：32.31KB)