様式２ （サビ管用） 平成28年度 第2回 東京都サービス管理責任者研修 相談支援従事者初任者研修講義部分（２日課程） 受講者推薦及び申込書 ＜記入例＞ サービス管理責任者 社 会福 祉 法人 にじいろ ２８ 年 １０ 月 ２１ 日 平成 標記研修の受講者として、次の者を受講させたいので推薦いたします。 代表者職氏名 している 社会福祉法人 にじいろ 現在勤務 法人名等 青空 広志 注１ 印 事業所名を記入 事業所電話番号 03-1234-5678 事業所名称 むらさき作業所 事業所所在地 （郵便番号） １６２ ― ０８２３ （住所） 03-1234-5678 日中連絡がとれる電話番号 内容を問い合わせること 問合せ担当者名 が多いので、日中連絡の とれる番号を必ず書いて ください。 ※事業開始前の場合、開始予定の事業所について記入 新宿区神楽河岸２－３－４ 赤田 研修修了後勤務する予定の 事業所名を記入 １ サービス管理責任者として従事する事業所の状況について 従事予定 事業所名 注２ 所 在 東京都 地 むらさき作業所 事業所が実施(予定含む。)する サービス全てに○を付けてくだ さい。 ※法人単位ではなく、事業所単位 でご回答ください。 区 市 新宿 町 村 ※多機能型の場合 ２０ 定員 名 は合計を記入。 ・療養介護 ・生活介護 ・自立訓練（機能訓練） ・自立訓練（生活訓練） ・施設入所支援 ・共同生活援助 ・就労移行支援 ・就労継続支援Ａ型 ・就労継続支援Ｂ型 ・児童発達支援 ・医療型児童発達支援 ・放課後等デイサービス ・保育所等訪問支援 ・障害児入所支援（福祉型） ・障害児入所支援（医療型） は ３ 月 だ さ い ・未定 に ○ すぐにサービス管理責任者として配置される予定はないが、サービス管理責任者の配置交代が必要になった場合に 備え、資格を用意しておくため。※従事予定事業所の指定通知書を添付のこと ） ５ 【事業開始予定時期】 ・平成 年 。 ４ し 未て 今後事業開始を予定している事業所に、他に研修を修了している者がおらず、今回 定 く の受講希望者が本研修修了後、サービス管理責任者として配置される予定。 」 ※１項目のみ 選択し○をつ けてください。 ２ 「 今回の申込 みに係る状況 既に事業を開始しており、今回の受講希望者がサービス管理責任者として従事しているが、本研修を修了していな い（研修受講誓約書を東京都に提出している等）。 ※従事している事業所の指定通知書を添付のこと 未 時 定 期 【交代時期】 既にサービス事業者の指定を受けており、研修修了者がいるが、その者の退職・人事 の も 異動等により、サービス管理責任者を交代する予定。 ・平成 年 月 場 記 ※従事予定事業所の指定通知書を添付のこと 合 ・未定 入 （ １ 「５」に○を付けた場合は必ず記入してください。 不在の場合は その他 ※具体的状況を特記事項欄に記入のこと 「５」以外に○を付けた場合も必要があれば特記 必ず「０」を記入してください。 事項にご記入願います。 同一事業所内での、サービス管理責任者数 （今回の受講希望者は除く。不在の場合は0人と記入のこと。） 特記事項 ０ 人 平成２８年９月から事業を開始したが、現サービス管理責任者が研修未受講であるた め、今年度中に受講する旨の誓約書を提出している。 現在の所属ではなく、 研修終了後勤務予定の事業所内 の 2 受講希望者の状況について 優先順位を記入 ２ 同一事業所内での優先順位（１名の場合、１名中１番目と記入） ふりがな しらい みどり 受講希望者 氏名 白井 みどり 本研修修了後に従事するサービス に、○をつけてください。 １ 名中 番目 生 年 月 日 男 ・ 女 昭和・平成 ６０ 年 ５ 月 ４ 日 ・療養介護 ・生活介護 ・自立訓練（機能訓練） ・自立訓練（生活訓練） ・施設入所支援 ・共同生活援助 ・就労移行支援 ・就労継続支援Ａ型 ・就労継続支援Ｂ型 ＜研修受講にあたって配慮すべき事項＞ 該当する項目がある場合は、 ○をつけてください。 １ 車いす利用 ２ 手話通訳 ３ 点字資料 ４ その他 ＜記入上の注意＞ 注1 事業所代表者でも可 注2 新規開所の場合、現在の事業所でなく、従事予定の事業所の状況についてご記入ください。 （ ）
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