社会福祉法人 2 日課程用大阪府障害者福祉事業団受付Ｎｏ様式 2 Ｎｏ平成 27 年度大阪府相談支援従事者初任者研修（2 年度大阪府相談支援従事者初任者研修（2 日課程）受講申込書及び推薦書 ※必ず本人が自筆で記入のうえ、事業所等代表者から推薦を受けてください ※各項目について記入漏れのないよう正確に記入してください。記入漏れや不備があった場合は申込み受付をいたしませんふりがな性受講申込者氏名別生年月日〒ご自宅の住所男・女昭和年平成月 ( 日歳) H27.3.31 時点 - 法人・企業名事業事所所名所〒地業在 - 事業所現在従事している電話番号２．自宅３．携帯事業所及び受講者問合せ先１．所属事業所 ※2 又は3 に○をつけられた方は必ず電話番号を記入してください実施事業種別（9:00～17:00 に事業所所在市区町村ふり問担連絡がつく電話番号）が合当なせ者１．療養介護２．生活介護３．就労移行支援４．就労継続支援（Ａ型・Ｂ型）５．自立訓練（機能訓練・生活訓練）事業種別６．共同生活援助 7．障がい児通所支援８．障がい児入所支援該当するものに ○ を９．一般相談支援１０．特定相談支援１１．障がい児相談支援つけてください１３．基幹相談支援センター１４．市町村１２．重度障がい者等包括支援１５．その他（）資格等（実務経験要件に関連する資格等サービス管理責任者等の要件となる実務経験年月数通算実務経験年数等年 * 募集要項P6 参照）月（H27.3.31 時点）勤務先名称（法人・企業名、事業所名等）業務内容勤務年月数（相談支援・直接支援等）（H27.3.31 時点）相談支援・直接支援等年ヶ月年ヶ月年ヶ月年ヶ月実務経験要件に該当するもの (年数の過不足は問いません) 研修受講にあたり同行介助者 ( 有・無 ) 配慮すべき事項事名事業所所在市区町村定所番号務経験要件）２．申請中日（予定）未定日（予定）未定３．これから申請必ず記入してください ※従事する（予定）事業番号に○をつけてください。多機能型の場合は全てに○をつけてください（配置予定日までにを満たすこととします）４．点字資料） ※該当するものに○をつけてください。すでに指定されている場合は指定番号を記入してくださいサービス管理責任者、１．事業所指定番号（児童発達支援管理責任者平成年月事業開始（予定）年月日として従事する予定の事業所について配置（予定）年月日平成年月実３．要約筆記未定の場合は「未定」と記入してください指業１．車いす( 電動・手動 ) ２．手話通訳５．拡大文字６．その他（事業種１．療養介護２．生活介護３．就労移行支援別４．就労継続支援（Ａ型・Ｂ型）５．自立訓練（機能訓練・生活訓練）６．共同生活援助 7．障がい児通所支援８．障がい児入所支援９．その他（同一事業所から複数申込みする場合の優先順位人中）人目（配置予定の事業所代表者等に確認し、記入してください）社会福祉法人大阪府障害者福祉事業団今回の申込みに係る状況下記の該当する番号を記入してください → ※①、② ※①、②の方は、②の方は事業指定申請の際、の方は事業指定申請の際、指定担当部局へ事業指定申請の際、指定担当部局へ提出した指定担当部局へ提出した「提出した「研修受講の誓約書」研修受講の誓約書」の写しを必ず添付してください ① 研修を修了せずサービス管理責任者又は児童発達支援管理責任者として配置されている者配置されている者で、研修を修了せず配置されている者今年度中（平成28年3月まで）に研修を修了しなければサービス管理責任者又は児童発達支援管理責任者の要件が満たせない者 ② 研修を修了せずサービス管理責任者又は児童発達支援管理責任者として配置されている者配置されている者で、研修を修了せず配置されている者翌年度中（平成29年3月まで）に研修を修了しなければサービス管理責任者又は児童発達支援管理責任者の要件が満たせない者 ③ 今年度に研修を修了することにより研修を修了することにより、今年度にサービス管理責任者又は児童発達支援管理責任者として配置予定の者配置予定の者研修を修了することにより ④ 今年度に研修を修了することにより研修を修了することにより、翌年度にサービス管理責任者又は児童発達支援管理責任者として配置予定の者配置予定の者研修を修了することにより ⑤ 上記以外の者（事業の開始予定年度と実務経験の期間を勘案し優先順位をつけるものとする）推薦欄上記の者については、本申込書に記入し本申込書に記入した内容について相違ないことを確認本申込書に記入した内容について相違ないことを確認し、受講者として推薦いたしますた内容について相違ないことを確認平成年月日法人・企業等名事業所等名法人・事業所等代表者名印受講申込受講申込者署名欄申込者署名欄本研修の受講にあたり、私が本申込書に記入した内容および、推薦欄のとおり推薦を受けて申込むことに間違いはありません平成年月受講申込者署名日印理由書 ※法人（事業所）等代表者から推薦が得られない場合は必ず理由を記入平成受講申込者署名年月日印