委 任 状 平成 年 月 日 （宛先）前橋市長 住所又は所在地 委任者 商号又は名称 代表者の氏名 受任者 印 住所 氏名 上記の受任者を代理人と定め、平成２８年ローズタウン宅地団地（西地区）の一 般公募に関する一切の権限を委任します。 委 任 状 本書を記入した日の日付を記入してください 委 任 状 記 載 例 ※抽選となった場合に、代理人が 抽選日にお持ちください ※全て委任者が記入してください 平成２８年９月●●日 （宛先）前橋市長 委任される方（申込者）の住所、氏名を 記入してください。 住所又は所在地 群馬県前橋市大手町二丁目１２−１ 委任者 商号又は名称 代表者の氏名 粕川 太郎 印 個人の場合は実印、 法人の場合は代表者印 受任者 住所 群馬県前橋市堀越町１１１５ 氏名 大胡 花子 抽選会に参加し、くじ引きされる方の 住所、氏名を記入してください。 上記の受任者を代理人と定め、平成２８年ローズタウン宅地団地（西地区）の一 般公募に関する一切の権限を委任します。
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