許可証の返納別記様式第９号（第７条関係）不要な文字を横線資料区分１６で消してください受理警察署受理年月日 ( 4.㍻年月日署) 返納理由書古物営業法第８条第１項の規定により許可証を返納します。第３項埼玉県公安委員会平成 2 8年７月１日殿届出者の氏名又は名称及び住所埼玉県さいたま市浦和区高砂３丁目 15番１号埼玉警太  許可の種類 1．古物商 2.古物市場主許可証番号 4 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 許可年月日 3.㍼ 4.㍻ 2 8 年 0 5 月 0 9 日 ( ﾌﾘｶﾞﾅ ) ｻｲﾀﾏｹｲﾀ氏名又は名称 (漢字) 埼玉警太埼玉住所と氏名を必ず記入してください（記名押印に代えて署名することもできます）現在の許可証の内容を記入してください返納理由に○を付けてください返納理由の発生年月日返納記載要領１２３４理由 4.㍻２８年０７月０１日 1.古物営業を廃止した。 2.許可が取り消された。 3.亡失した許可証を発見し、又は回復した。 4.許可証の交付を受けた者が死亡した。 5.許可証の交付を受けた法人が合併により消滅した。最上段及び太枠右側の細枠内には記載しないこと。不要の文字は、横線で消すこと。数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。申請者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。 ◎ 届出時に許可証を紛失している方は、余白に「発見した際には返却します。」等と記入してください。