別記様式第４号（第４条関係） 資 料 区 分 １４ 受理警察署 ( 受 理 年 月 日 4. 平成 署 ) 再 交 付 日 4. 平成 年 年 再交付申請書 月 月 日 日 月 日 古物営業法第５条第４項の規定により許可証の再交付を申請します。 年 公安委員会 殿 申請者の氏名又は名称及び住所 , 許可の種類 許可証番号 許可年月日 氏 名 又 は 名 称 1.古 物 商 2.古 物 市 場 主 3. 昭和 4. 平 成 (ﾌﾘｶﾞﾅ) (漢 字 ) 年 月 年 月 日 生 年 月 日 西0暦 明1治 大正2 昭3和 平4成 住 所 又 は 居 所 代 氏 表 者 住 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 名 (漢 字 ) 所 日 都道 府県 市区 町村 電話（ 都道 府県 電話（ 行 商 を す る 者 で あ る か ど う か の 別 1.す る 2.し な い ） － 番 － 番 市区 町村 ） 再交付申請 の 理 由 記載要領 １ 申請者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。 ２ 最上段の細枠内には記載しないこと。 ３ 数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。
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