様式第１２号の５ 認 定 ※ ※ ※ ※ 受理年月日 受理番号 認定年月日 認定書番号 申 請 年 月 日 年 月 日 書 年 茨城県公安委員会 月 日 殿 （申請者の氏名） 本 申 籍 〒 住 － 所 電話（ 請 ） 性 男・女 写 別 生 年 月 日 年 月 日生 真 ( 縦 ３ .０ ㎝ × 横 ２ .４ ㎝ ) 電話（ ） ※認定考査日 施 （ 自宅・携帯 ） 名 勤務先その 他の連絡先 実 － (ふ り が な ) 氏 者 都道府県 年 － 月 日 ※受検場所 ※ 認定考査の結果 合 ・ 否 ※受検番号 記載要領 １ ※印欄には、記載しないこと。 ２ 写真は、申請前６月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景のもので 縦 の 長 さ ３ .０ セ ン チ メ ー ト ル 、 横 の 長 さ ２ .４ セ ン チ メ ー ト ル の も の を 貼 り 付 けること。 ３ 確認事務の委託の手続等に関する規則第１０条第１項各号のいずれかに該当 する者であることを証明する書面を添付すること。 手 証 紙 数 料 は 証 り 紙 付 け 欄 証 注 申請者は、氏名を記載し、及び押印することに代えて署名することができます。 紙
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