別記様式第２２号その１ 資 料 区 分 ① ３５ 受理警察署 ③ 古物営業管理業務（質屋） 受 理 年 月 日 ② 4.平 成 年 月 日 署 ) 届 出 等 種 別 ④ 1.廃 業 ･解 散 ･消 滅 2.休 業 3.死 亡 ( 廃 業 休 業 届 出 書 死 亡 許可証の返納理由書 廃業 の規定により休業の届出をします。 第３項 死亡 第１項 質屋営業法第９条第２項の規定により許可証を返納します。 第３項 質屋営業法第４条 第２項 平成 北 海 道 公 安 委 員 会 年 月 日 殿 届出者の氏名又は名称及び住所 印 許可証番号 ⑤ 許 可 年 月 日 ⑥ 3.昭 和 4.平 成 (ﾌﾘｶﾞﾅ)⑦ 氏 名 又 は 名 称 (漢 字 )⑧ 名 称 営 年 月 日 (ﾌﾘｶﾞﾅ) (漢 字 ) 都道 府県 業 所 在 市区 町村 地 所 電話（ 廃業(解散･消滅･死亡)日 ⑨ 4.平 成 4.平 成 休 業 期 間 ⑩ 4.平 成 取 消 日 平成 ） 年 年 年 年 − 月 月 月 月 日 日 日 日 番 から の間 まで 1.質 屋 営 業 を 廃 止 し た 。 2.許 可 証 の 交 付 を 受 け た 法 人 が 合 併 以 外 の 事 由 に よ り 解 散 し た 。 返 納 理 由 3.許 可 証 の 交 付 を 受 け た 法 人 が 合 併 に よ り 消 滅 し た 。 4.許 可 証 の 交 付 を 受 け た 者 が 死 亡 し た 。 5.許 可 が 取 り 消 さ れ た 。 6.亡 失 し た 許 可 証 を 発 見 し 、 又 は 回 復 し た 。 休業の事由 記載要領 １ 届出者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる｡ ２ 最上段及び太枠右側の細枠内には記載しないこと。 ３ 不要の文字は、横線で消すこと。 ４ 数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。
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