別 記 様 式 第 １ 号 そ の １ (ア )（ 第 １ 条 関 係 ） 資 料 区 分 １１ 受理警察署 ( 3 .昭 和 4. 平成 年 月 日 許可年月日 3 .昭 和 4. 平成 年 月 日 署) 許可証番号 古 受理年月日 物 商 許 可 申 請 書 古 物 市 場 主 古物営業法第５条第１項の規定により許可を申請します。 年 公安委員会 殿 月 日 申請者の氏名又は名称及び住所 , 許 可 の 種 類 氏 又 名 は 名 1.古 物 商 ( ﾌﾘ ｶ ﾞﾅ ) 称 (漢 字 ) 法人等の種別 生 年 月 住 又 2 .古 物 市 場 主 日 1.株 式 会 社 2 .有 限 会 社 西暦 明治 大正 昭和 平成 年 0 1 2 3 居 月 4.合 資 会 社 5 .そ の 他 法 人 6.個 人 日 4 所 は 3. 合 名 会 社 都道 市区 府県 町村 所 電話（ ） － 行商をしようとする者であるかどうかの別 1. す る 番 本 ( 国 )籍 ( 2 .し な い 主として取り 01 美 術 品 類 02 衣 類 03 時 計 ･ 宝 飾 品 類 04 自 動 車 0 5 自動 二輪 車 ･ 原 付 扱おうとする 06 自 転 車 類 07 写 真 機 類 08 事 務 機 器 類 09 機 械 工 具 類 10 道 具 類 古 物 の 区 分 1 1 皮 革･ ｺ ﾞ ﾑ製 品 類 12 書 13 金 券 類 種 別 1.代 表 者 2 .役 籍 員 ) (い ずれ か 1 つに ○ を付 ける こ と ) 3. 法 定 代 理 人 ( ﾌﾘ ｶ ﾞﾅ ) 代 氏 表 名 生 年 月 日 者 等 住 (漢 字 ) 西暦 明治 大正 昭和 平成 0 1 2 3 年 日 4 都道 市区 府県 町村 所 電話（ 記載要領 １ ２ ３ ４ 月 ） － 番 本 ( 国 )籍 ( 申請者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。 最上段及び太枠右側の細枠内には記載しないこと。 不要の文字は、横線で消すこと。 数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。 ) 別記様式第１号その２（第１条関係） 資 料 区 分 ( １３ 受理年月日 受理警察署 ( 署) 許可の種類 許可証番号 1 .古 物 商 許可年月日 所轄警察署 形 3 .昭 和 4. 平成 ( 態 年 ／ ) 月 日 月 日 2. 古 物 市 場 主 3 .昭 和 4. 平成 年 署) 営業 所等 整理番 号 1.営 業 所 あ り 2 .営 業 所 な し 3 .古 物 市 場 ( ﾌﾘ ｶ ﾞﾅ ) 営 名 称 (漢 字 ) （住所又は居所と同じ場合は、記載を要しない。） 業 所 在 地 都道 市区 府県 町村 所 電話（ ・ 古 取り扱う 古物の区分 ） － 番 01 美 術 品 類 02 衣 類 03 時 計 ･ 宝 飾 品 類 04 自 動 車 0 5 自動 二輪 車 ･ 原 付 06 自 転 車 類 07 写 真 機 類 08 事 務 機 器 類 09 機 械 工 具 類 10 道 具 類 1 1 皮 革･ ｺ ﾞ ﾑ製 品 類 12 書 13 金 券 類 籍 ( ﾌﾘ ｶ ﾞﾅ ) 物 市 場 氏 名 管 生年月日 理 者 住 (漢 字 ) 西暦 明治 大正 昭和 平成 0 1 2 3 年 日 4 都道 市区 府県 町村 所 電話（ 記載要領 １ ２ 月 ） － 最上段及び太枠右側の細枠内には記載しないこと。 数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。 番 本 ( 国 )籍 ( ) 別記様式第１号その３（第１条関係） 電 気 通 信 回 線 に 接 続 し て 行 う 自動公衆送信により公衆の閲覧に 1. 用 い る 2 .用 い な い 供する方法を用いるかどうかの別 送 信 元 識 別 符 号 記載要領 １ 数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。 ２ 送信元識別符号の英字は、点線を参考にして、活字体で記入すること。 ３ 送信元識別符号のうち誤読されやすいものには、適宜ふりがなをふること。
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