別記様式第９号（第７条関係） 資 料 区 分 １６ 受理警察署 ( 署) 受 理 年 月 日 4. 平成 年 月 日 月 日 返納理由書 古 物 営 業 法 第 ８ 条 第第 １３ 項項 の 規 定 に よ り 許 可 証 を 返 納 し ま す 。 公安委員会 殿 年 届出者の氏名又は名称及び住所 , 許 許 許 氏 又 可の種類 可証番号 可年月日 名 は 名 称 1.古 物 商 3. 昭 和 4. 平成 (ﾌﾘｶﾞﾅ) (漢 字 ) 2.古 物 市 場 主 年 月 日 返 納 理 由 の 4. 平成 年 月 日 発生年月日 1. 古 物 営 業 を 廃 止 し た 。 2. 許 可 が 取 り 消 さ れ た 。 返 納 理 由 3. 亡 失 し た 許 可 証 を 発 見 し 、 又 は 回 復 し た 。 4. 許 可 証 の 交 付 を 受 け た 者 が 死 亡 し た 。 5. 許 可 証 の 交 付 を 受 け た 法 人 が 合 併 に よ り 消 滅 し た 。 記載要領 １ 届出者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。 ２ 最上段の細枠内には記載しないこと。 ３ 不要の文字は、横線で消すこと。 ４ 数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。
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