【記載例～法人役員の交替（役員１名が辞めて新役員１名が就任する場合）】 別 記 様 式 第 ５ 号 そ の １ (ア )（ 第 ５ 条 関 係 ） 資 料 区 分 １ ５ ( 書換 え のみ) ２ １ ( 変更 届出 ) 受理年月日 受理警察署 ( 署) 書換交付日 経由警察署の変更先 ( 署) 4 .平成 4 .平成 年 年 変 更 届 出 書 書 換 申 請 公安委員会 日 日 ※窓口で提出する時に 古物営業法第７条第１項の規定により変更の届出をします。 古物営業法第７条第４項の規定により許可証の書換えを申請します。 大阪府 月 月 記載して下さい。 年 殿 月 日 届出（申請）者の氏名又は名称及び住所 大阪市中央区島之内○丁目○番○号 株式会社 大阪自動車 印 , 代表取締役 大阪 次郎 許 可 の 種 類 1.古 物 商 2.古 物 市 場 主 許 可 証 番 号 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 許 可 年 月 日 3 . 昭和 4. 平 成 ＊＊ 年 ＊＊ 月 ＊＊日 (ﾌ ﾘｶ ﾞ ﾅ) オ オ サ カ シ ” ト ” ウ シ ャ 氏 名 又 は 名 称 (漢 字 ) 株 式 会 社 大 阪 自 動 車 変 更 年 月 日 氏 又 は 名 名 称 (漢 字 ) 法人等の種別 住 又 は 居 変 更 ・ 書 換 事 項 年 月 日 4 . 平成 (ﾌ ﾘｶ ﾞ ﾅ) 所 所 1.株 式 会 社 2.有 限 会 社 都道 府県 3 .合 名 会 社 4.合 資 会 社 市区 町村 電話（ ） － 行商をする者であるかどうかの別 1.す る 2.し な い 01 美 術 品 類 0 2 衣 類 03 時 計 ･ 宝 飾 品 類 主として取り扱 06 自 転 車 類 0 7 写 真 機 類 08 事 務 機 器 類 う古物の区分 11 皮革 ･ｺ ﾞﾑ 製品 類 1 2 書 籍 13 金 券 類 番 5 .そ の 他 法 人 6.個 人 本 (国 )籍 ( ) 04 自 動 車 05 自動二輪 車･ 原 付 09 機 械 工 具 類 10 道 具 類 ( い ずれか 1 つに○ を 付ける こと ) 1. 削 除 ： 従 前 の代 表者等 を削 除( 旧欄) 2 . 追 加 ： 新たに 代 表者等 を追加 (新欄) 3. 変 更 ： 旧 欄 に記 した人 の届 出事 項を変 更 4 .交 替 ： 削除と 追 加を同 時に行 う｡ 変 更 年 月 日 4 . 平成 ＊ ＊ 年 ＊ ＊ 月 ＊ ＊ 日 種 別 1.代 表 者 2.役 員 (ﾌ ﾘｶ ﾞ ﾅ) オ オ サ カ タ ロ ウ 代 氏 名 旧 (漢 字 ) 大 阪 太 郎 退任する役員を記載する。 変 更 区 分 西暦 明 治 大 正 昭和 平 成 年 月 日 0 1 2 3 4 ＊＊＊＊＊＊＊＊ 別 1 . 代 表 者 2. 役 員 (ﾌ ﾘｶ ﾞ ﾅ) オ オ サ カ ミ サ キ 名 (漢 字 ) 大 阪 美 咲 生年月日 表 種 氏 者 等 新 生年月日 住 所 西暦 明 治 大 正 昭 和 平 成 年 月 日 0 1 2 3 4 ＊＊＊＊＊＊＊＊ 都道 大阪 吹田 府県 市区 町村 山田西○丁目○番○号 電話（＊＊）＊＊＊＊－＊＊＊＊ 記載要領 １ ２ ３ ４ 就任する役員を記載する。 番 本 (国 )籍 ( ） 届 出 (申 請 )者 は 、 氏 名 を 記 載 し 及 び 押 印 す る こ と に 代 え て 、 署 名 す る こ と が で き る 。 最上段及び太枠右側の細枠内には記載しないこと。 不要の文字は、横線で消すこと。 数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。
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