(辞任と就任)した(PDF形式)

【記載例~法人役員の交替(役員1名が辞めて新役員1名が就任する場合)】
別 記 様 式 第 5 号 そ の 1 (ア )( 第 5 条 関 係 )
資 料 区 分
1 5 ( 書換 え のみ) 2 1 ( 変更 届出 )
受理年月日
受理警察署
(
署) 書換交付日
経由警察署の変更先
(
署)
4 .平成
4 .平成
年
年
変 更 届 出
書
書 換 申 請
公安委員会
日
日
※窓口で提出する時に
古物営業法第7条第1項の規定により変更の届出をします。
古物営業法第7条第4項の規定により許可証の書換えを申請します。
大阪府
月
月
記載して下さい。
年
殿
月
日
届出(申請)者の氏名又は名称及び住所
大阪市中央区島之内○丁目○番○号
株式会社 大阪自動車
印 ,
代表取締役
大阪 次郎
許 可 の 種 類
1.古 物 商
2.古 物 市 場 主
許 可 証 番 号 ************
許 可 年 月 日
3 . 昭和 4. 平 成
** 年 ** 月 **日
(フ リカ ゙ ナ) オ オ サ カ シ ” ト ” ウ シ ャ
氏
名
又 は 名 称 (漢 字 ) 株 式 会 社 大 阪 自 動 車
変 更 年 月 日
氏
又
は
名
名
称 (漢 字 )
法人等の種別
住
又
は
居
変 更 ・ 書 換 事 項
年
月
日
4 . 平成
(フ リカ ゙ ナ)
所
所
1.株 式 会 社
2.有 限 会 社
都道
府県
3 .合 名 会 社
4.合 資 会 社
市区
町村
電話(
)
-
行商をする者であるかどうかの別
1.す る
2.し な い
01 美 術 品 類 0 2 衣
類 03 時 計 ・ 宝 飾 品 類
主として取り扱
06 自 転 車 類 0 7 写 真 機 類 08 事 務 機 器 類
う古物の区分
11 皮革 ・コ ゙ム 製品 類 1 2 書
籍 13 金 券 類
番
5 .そ の 他 法 人
6.個 人
本 (国 )籍 (
)
04 自 動 車 05 自動二輪 車・ 原 付
09 機 械 工 具 類 10 道 具 類
( い ずれか 1 つに○ を 付ける こと )
1. 削 除 : 従 前 の代 表者等 を削 除( 旧欄) 2 . 追 加 : 新たに 代 表者等 を追加 (新欄)
3. 変 更 : 旧 欄 に記 した人 の届 出事 項を変 更 4 .交 替 : 削除と 追 加を同 時に行 う。
変 更 年 月 日
4 . 平成 * * 年 * * 月 * * 日
種
別
1.代 表 者 2.役 員
(フ リカ ゙ ナ) オ オ サ カ タ ロ ウ
代
氏
名
旧
(漢 字 ) 大 阪 太 郎
退任する役員を記載する。
変
更
区
分
西暦 明 治 大 正 昭和 平 成
年
月 日
0 1 2 3 4 ********
別
1 . 代 表 者 2. 役 員
(フ リカ ゙ ナ) オ オ サ カ ミ サ キ
名
(漢 字 ) 大 阪 美 咲
生年月日
表
種
氏
者
等
新 生年月日
住
所
西暦 明 治 大 正 昭 和 平 成
年
月 日
0 1 2 3 4 ********
都道
大阪
吹田
府県
市区
町村
山田西○丁目○番○号
電話(**)****-****
記載要領
1
2
3
4
就任する役員を記載する。
番
本 (国 )籍 (
)
届 出 (申 請 )者 は 、 氏 名 を 記 載 し 及 び 押 印 す る こ と に 代 え て 、 署 名 す る こ と が で き る 。
最上段及び太枠右側の細枠内には記載しないこと。
不要の文字は、横線で消すこと。
数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。