別 記 様 式 第 １ １ 号（ 第 ９ 条 関 係 ）
経由警察署長変更届出書
古物営業法施行規則第９条第１項の規定により経由警察署の変更に係る届出をします。
年
青森県公安委員会
月
日
殿
届出者の氏名又は名称及び所在地
,
許 可 の 種 類
1.古物商
2.古物市場主
許 可 証 番 号
許 可 年 月 日
平成・昭和
年
月
日
（ふりがな）
氏
名
又
は
名
称
営
業
(ふりがな)
所
名
称
・
古
物
所 在 地
市
場
電話(
)
―
番
記載要領
１
「許可の種類」欄は、該当する数字を○で囲むこと。
２
「営業所・古物市場」欄には、現に当該公安委員会の管轄区域内に有する営業所又は
古物市場（二以上の営業所又は二以上の古物市場を有する場合には、選抜したいずれか
一の営業所又は古物市場）の名称及び所在地を記載すること。