単身赴任等申立書

様式６
学部
学科
氏　名
学籍番号
単身赴任等申立書
年
月
日
鹿児島大学長　殿
申立人氏名
申請者との続柄
日本学生支援機構奨学金の申請に際し、下記のとおり相違ないことを申し立てます
記
家
族
住
所
赴任先住所
主たる家計支持者
赴任期間
自
年
月
～
至
年
月
＊勤務先からの単身赴任証明及び手当額の証明を添付してください
＊別居のため特別に支出している直近6ヶ月分の支払金額を記入してください
年／月
住居費
電気代
円
ガス代
円
水道代
円
円
その他
(
)
支払合計
円
円
単身赴任手
大学記入欄
当等
円
／
／
／
／
／
／
合計
＊食費・電話代・交通費などは控除の対象となりませんので注意してください
＊記入金額を証明する領収書（6ヶ月分）と直近の給与明細（1ヶ月分）のコピー
を添付してください
大学記入
欄
ご記入いただいた情報は、奨学金貸与業務（返還業務を含む）のために利用されます。
この利用目的の適正な範囲内において、当該情報が、日本学生支援機構及び業務委託先に必要に応じて提されますが、その他の目的には利用されません。
2016/10

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