【様式 4】所属学修番号氏名家計支持者別居に係る費用計算書別居が確認できる書類（単身赴任証明・辞令等）を必ず添付してください家計支持者氏名単身赴任先等住所別居の理由：別居のため特別に支出している金額とし、住居費、光熱・水道費、家具・家事用品の実費に限ります。食費、交通費、電話代、NHK 受信料、新聞代、ガソリン代、駐車場代、引越代等は、控除の対象となりません。住居費年電気ガス水道家具・家事用品月円円円円円月円円円円円月円円円円円月円円円円円月円円円円円月円円円円円月円円円円円月円円円円円月円円円円円月円円円円円月円円円円円月円円円円円計円円円円円備考：見込額の算出方法（計算式等）年間支出合計補助費差引年間支出金額円 △ 円円  申請日現在、単身赴任等で別居を継続している場合に限ります。  単なる別居（介護のために別居等）は、対象となりません。  申請日以前 1 年間の支出について記入して下さい。1 年に満たない場合は、申請時までの支出金額に基づいて年間の見込金額を算出して下さい（算出方法を備考に記入すること）。  事業主から住居費等の補助（単身赴任手当等）を受けている場合は、補助される金額は除きます。  記入した内容に対応する領収書のコピー等が添付されていない場合、特別控除は認められません。  領収書は支払人の氏名が記載されたものに限ります  「通帳のコピーのみ」では、領収書と認められません。領収書の代わりとして通帳を提出する際は、請求書・契約書等（コピー可）も併せて添付してください。  領収書等は A4 用紙にコピー又は貼付して添付してください。【首都大学東京】