様式 ５ 家計支持者別居に伴う支出調書 埼玉大学長 殿 学籍番号 申請者名 家計支持者別居に伴う経費を下記のとおり支払ったことを申し立てます。 １．家計支持者等 家計支持者の氏名 続柄（ ） 家計支持者住所 別 居 の 期 間 家 族 住 年 月 日～平成 年 月 日 所 対 象 住 居 費 ２．内 平成 住居費等① 円，その他② 円，合計 円 訳 その他別居に 月 分 住居費 ① 住 電 気 居 費 等 ガ ス ②伴い特別に支 水 道 出した経費 月 円 円 円 円（ 月 円 円 円 円 月 円 円 円 円（ 月 円 円 円 円 月 円 円 円 円（ 月 円 円 円 円 月 円 円 円 円（ 月 円 円 円 円 月 円 円 円 円（ 月 円 円 円 円 月 円 円 円 円（ 月 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 合 計 ） 円 ） 円 ） 円 ） 円 ） 円 ） （注） １．住居費・光熱水料費等の領収書（写）を添付してください。 ※請求書ではありません。 ２．対象期間は申請月から遡及して、１年間とする。 ３．その他特別に支出した金額（家具・家事用品等）については、（ 項目を記載し、領収書（写）を添付してください。 ）内に
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