様式１４ 学部 学科 氏 名 学籍番号 生活保護受給状況 年 月 日 鹿児島大学長 殿 受給者氏名 申請者との続柄 日本学生支援機構奨学金の申請に際し、下記のとおり相違ないことを証明します 記 受給から現在までの 直近一年分 1 201 年 月分 2 201 年 月分 3 20１ 年 月分 4 20１ 年 月分 5 20１ 年 月分 6 20１ 年 月分 7 20１ 年 月分 8 20１ 年 月分 9 201 年 月分 10 201 年 月分 11 201 年 月分 12 201 年 月分 合計 ヶ月分 生活扶助費 住宅扶助費 教育扶助費 その他の扶助費 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 備考 大学記入欄 ＊直近３ヶ月分の保護決定（変更）通知書のコピーを添付してください ご記入いただいた情報は、奨学金貸与業務（返還業務を含む）のために利用されます。 この利用目的の適正な範囲内において、当該情報が、日本学生支援機構及び業務委託先に必要に応じて提供されますが、その他の目的には利用されません。 2016/10
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