様式１２ 学部 学科 氏 名 学籍番号 収入に関する事情書 年 月 日 鹿児島大学長 殿 印 氏名 申請者との続柄 日本学生支援機構奨学金の申請に際し、私共の家計状況、生活状況は下記のとおり相 違ないことを申し立てます。 記 家計状況 項目 項目 年 額 収 預貯金 入 援助金 状 況 借入 年 額 円 その他（ ） 円 円 その他（ ） 円 円 円 収入合計 項目 年 額 住居費 支 光熱水費 出 食費 状 況 衣料費 医療費 項目 年 額 円 修学費（授業料含む） 円 円 雑費 円 円 その他（ ） 円 円 その他（ ） 円 円 その他（ ） 円 支出合計 円 ＊直近3ヶ月分の収支のわかるもの（通帳コピーなど）を添付してください ＊現在の生活状況について詳細に記入してください ＊父母の合計年収が100万円以下の場合、記入してください ご記入いただいた情報は、奨学金貸与業務（返還業務を含む）のために利用されます。 この利用目的の適正な範囲内において、当該情報が、日本学生支援機構及び業務委託先に必要に応じて提供されますが、その他の目的には利用されません。
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