様式１２
学部
学科
氏　名
学籍番号
収入に関する事情書
年
月
日
鹿児島大学長　殿
印
氏名
申請者との続柄
日本学生支援機構奨学金の申請に際し、私共の家計状況、生活状況は下記のとおり相
違ないことを申し立てます。
記
家計状況
項目
項目
年　額
収 預貯金
入 援助金
状
況 借入
年　額
円 その他（　）
円
円 その他（　）
円
円
円
収入合計
項目
年　額
住居費
支 光熱水費
出
食費
状
況 衣料費
医療費
項目
年　額
円 修学費（授業料含む）
円
円 雑費
円
円 その他（　）
円
円 その他（　）
円
円 その他（　）
円
支出合計
円
＊直近3ヶ月分の収支のわかるもの（通帳コピーなど）を添付してください
＊現在の生活状況について詳細に記入してください
＊父母の合計年収が100万円以下の場合、記入してください
ご記入いただいた情報は、奨学金貸与業務（返還業務を含む）のために利用されます。
この利用目的の適正な範囲内において、当該情報が、日本学生支援機構及び業務委託先に必要に応じて提供されますが、その他の目的には利用されません。