様 式 ３ 奨学金申請者 学籍番号 氏名 収 入 に 関 す る 事 情 奨学金申請者 氏名 書 印 （署名・押印） ※ 該当項目の□に，レ点を付けてください。 □ 無収入の家計支持者について，証明書が提出できない場合 申請する家計支持者 続柄（ ） 氏名 印 （署名・押印） 提出できない事情を具体的に記入してください。 □ 世帯収入が少ない又は無収入の場合 家計支持者１人目 家計支持者２人目 続柄（ 続柄（ ） 氏名 印 ） 氏名 印 （署名・押印） （署名・押印） 生活費の出所について，具体的に記入してください。 ※ 預貯金を切り崩して生活費に充てている場合は，預貯金通帳のコピー（口座名義人部分と直近 ３ヶ月程度の記帳部分）も添付してください。 ご記入いただいた情報は，奨学金貸与業務（返還業務含む）のために利用されます。この利用目的 の適正な範囲内において，この情報が，学校，金融機関及び業務委託先等に必要に応じて提供されま すが，本人の同意なしにその他の目的には利用されません。 （以下、大学記入欄） 上記について確認しました。 年 月 日 所属： 氏名：
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