様 式 ３
奨学金申請者
学籍番号
氏名
収 入 に
関
す
る
事
情
奨学金申請者 氏名
書
印
（署名・押印）
※ 該当項目の□に，レ点を付けてください。
□
無収入の家計支持者について，証明書が提出できない場合
申請する家計支持者
続柄（
） 氏名
印
（署名・押印）
提出できない事情を具体的に記入してください。
□
世帯収入が少ない又は無収入の場合
家計支持者１人目
家計支持者２人目
続柄（
続柄（
）
氏名
印
）
氏名
印
（署名・押印）
（署名・押印）
生活費の出所について，具体的に記入してください。
※ 預貯金を切り崩して生活費に充てている場合は，預貯金通帳のコピー（口座名義人部分と直近
３ヶ月程度の記帳部分）も添付してください。
ご記入いただいた情報は，奨学金貸与業務（返還業務含む）のために利用されます。この利用目的
の適正な範囲内において，この情報が，学校，金融機関及び業務委託先等に必要に応じて提供されま
すが，本人の同意なしにその他の目的には利用されません。
（以下、大学記入欄）
上記について確認しました。
年
月
日
所属：
氏名：