保育課記入欄 月 利用 保 育 所 幼保一元化施設 ０ 延長同時 延長非同時 転 園 申 込 書 １ ２ ３ ４ ５ 同時 同園 上 下 ・ ・ 別時 別園 な し ☆ 郵送や保育園等での受付けはしていません。 ※ 注意事項（必ずお読みください） 転園が内定した時点で、現在在園している保育園には別のお子さんが内定しています。 「友だちと別れることになる」 「子どもが納得しない」 「転園先で延長保育が受けられない」などの理由があっても元の園 に戻ることはできません。 なお、申込後に転園の意思がなくなった場合は、必ず申込を取下げしてください。 取下げの方法は、保育課窓口や各認可保育園に備え付けの「取下届」をご提出いただくか、はがきや便せんに転園の申込 を取下げる旨を記入して保育課入園相談係あて郵送してください。 渋 谷 区 長 渋谷区教育委員会 殿 平成 年 月 日 上記注意事項を読み、その内容を承諾した上で、下記のとおり転園を申込みます。 〒 - 申込者 住所：渋谷区 ㊞ 申込者 氏名： （ふりがな） 児童氏名 性 別 年 齢 生年月日 男 女 ・ ・ 男 女 ・ ・ 男 女 ・ 電 話： 現在在園されている 保育園名 （ ） 同時に 2 人以上申込みの場合 は、必ず裏面の希望表にも記入し てください。 記入がない場合は、お子さんそ れぞれの希望園を優先します。 転園希望年月日 ・ 平成 月 日 【転園を希望する認可園・幼保施設と希望順について】 ※通わせたい順番に、通える範囲で10 園まで記入してください。 希望数 第 1 希望 第 2 希望 第 3 希望 第 4 希望 第 5 希望 第 6 希望 第 7 希望 第 8 希望 第 9 希望 第 10 希望 年 認可園 か所 【家族の状況について】 ※「続柄」は申込児童との続柄を記入してください。（例：父・母・兄・妹・祖父 等） （ふりがな） 氏 名 続 性 柄 別 生年月日 保 護 者 同 居 家 族 男 女 ・ ・ 男 女 ・ ・ 男 女 ・ ・ 男 女 ・ ・ 男 女 ・ ・ 年 齢 職 業 等 転園希望する理由を具体的に記入してください。 ２人以上のお子さんを同時に申し込む場合の希望について （ご注意） ２人以上を同時に申し込む場合には、 「兄弟同時申込の加算」の対象となりますが、同時に内定と なったお子さん全員の入園が必須となります。 いずれかのお子さんのみの内定辞退をする場合は、他のお子さんの内定が取消になることがあります。 内定辞退をした場合は、次回の利用調整で最下位となるばかりでなく、他のお子さんにも影響があ りますので、十分検討して申込みをしてください。 （希望について） ◎A～D のいずれか一つを選択し、○印をつけてください。 入園の時期について 園 に つ い て 同時期のみを希望 別時期でも可 同園のみを希望 A B ⇒ ① 別園でも可 C ⇒ ② D ⇒ ①・② ◎B～D を選んだ方は①・②についても、ⅰ～ⅲのいずれか一つを選択し、○印をつけてください ①時期について （B・D） ②園について （C・D） ⅰ 一番年長のお子さんが入園できることを優先し、入園できるまでは他 のお子さんも待機する。 （上の子が入れないと下の子も入れない。 ） ⅱ 一番年少のお子さんが入園できることを優先し、入園できるまでは他 のお子さんも待機する。 （下の子が入れないと上の子も入れない。 ） ⅲ どのお子さんから入園しても構わない。ほかのお子さんは待機する。 （一人でも先に入れるときはその子だけでも入る。 ） ⅰ 希望順位が低い園でも、全員が同じ園に入園できることを優先する。 ⅱ それぞれのお子さんができるだけ希望順位が高い園に入園できること を優先する。 ⅲ その他（パターン表を作成してください。 ） （パターン表の例） ｸﾗｽ 歳 歳 歳 児童氏名 ＜通わせたい組合せ＞の園の希望順 1 2 3 4 5 ＜通えない組合せ＞
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