別記第19号様式平成26年度臨時保育所・小規模保育所・事業所内保育所、保育ママ共通入　所　（委　託）　申　込　書　平成　年　月　日　豊　島　区　長〔保護者〕住所〒豊島区氏名自宅電話携帯電話 (母) (父) 下記の児童について、保育所・保育ママへの入所(委託)を申し込みます。男生年月日ふりがな児童氏名女（年　齢）平成　年　月　日（満　歳　か月）平成　年　月　日児童氏名男生年月日女（年　齢）ふりがな男生年月日平成　年　月　日ふりがな児童氏名児童との続柄同居家族女（年　齢）勤　務　先名　称：所在地：電　話：母名　称：所在地：電　話：保育希望時間（満　歳　か月）氏　名父保育開始希望日平成（満　歳　か月）年月時分日（※育児休業明け　月　日）～時分 ※保育園課記入欄希望する保育所　・　保育ママ（希望順に記入）歳児 ※希望する保育所・保育ママの記号・番号（または施設名）を下記より選び記入してください。　〔記入例〕　「目白らるスマート保育所」希望の場合　Ｂ　１目白らるスマート保育所希望順位記号番号施　設　名 1 2 3 4 5 ※選考方法は、まず第１希望の施設ごとに申込書をとりまとめ、指数の高い方から決定していきますので、よくご検討の上記入してください。種別記号番号臨時所保育Ａ施設名 1 千早臨時保育所 60 （千早１丁目） 1 目白らるスマート保育所 14 （高田3丁目） 2 巣鴨らるスマート保育所 13 1 保育ママ（自宅型）（巣鴨4丁目） 3 東池袋早樹保育園小規模保育所 15 4 ちとせ保育園（雑司が谷2丁目） 14 （池袋本町１丁目） 6 わくわく保育園 19 （池袋4丁目） 7 南大塚早樹保育園 ― － 2 西巣鴨１丁目 2 3 － ― 4 雑司が谷２丁目 2 5 高田３丁目 2 6 目白４丁目 2 7 千早１丁目 3 長崎すくすくルーム 9 （長崎5丁目）Ｄ 13 5 ソラーナ池袋保育園定員 8 北大塚すくすくルーム（北大塚3丁目） 12 （東池袋2丁目）Ｂ施設名定員種別記号番号 17 保育ママ（施設型） 104 9 105 9 10 駒込すくすくルーム　（駒込1丁目） 12 11 東池袋すくすくルーム（東池袋5丁目） 9 12 西池袋すくすくルーム（西池袋5丁目） 9 13 池袋本町すくすくルーム（池袋本町4丁目） 9 14 西巣鴨すくすくルーム（西巣鴨1丁目） 9 15 南長崎すくすくルーム（南長崎3丁目） 9 （南大塚3丁目）事保業育所所内 1 メディママ保育園Ｃ 5 （西池袋5丁目） ●施設によって運営内容（受入れ月齢・開所時間・給食提供・保育料等）に違いがあることを了承します。 ●認可保育園入園申請時にご提出いただいた入園関係資料について、必要な情報を入所先（紹介先）に閲覧・提供することに同意します。氏　名　（自　署）