保育課記入欄 平成 29 年度用 月 利用 保 育 所 支給認定申請兼 幼 保 一 元 化 施 設 渋谷区保育事業 ☆ 正確にもれなく記入してください。 渋 谷 区 長 渋谷区教育委員会 １ ０ 延長同時 延長非同時 利用申込書 ２ ３ ４ ５ 同時 同園 上 下 ・ ・ 別時 別園 な し 平成 殿 年 月 日 その他 保育を必要とする理由：□就労 □妊娠・出産 □疾病・障害 □介護等 □災害復旧 □求職活動 □就学 □ 以上の理由のため、保育の必要性の認定申請及び保育所等の利用を申込みます。 なお、本申込みによる利用者負担額決定等のために必要な住民税台帳及び住民票の閲覧、また、その情報に基づき決定 した利用者負担額を保育所等に提供することに同意します。 また、区立保育室利用内定時の入室面談にあたり、運営受託事業者へ利用申込書等（個人番号は除く。 ）を提供すること に同意します。 ㊞ 〒 申込者 住所：渋谷区 ㊞ 申込者 氏名： 電 話： （ ） 【申込児童について】 ※区分：入園希望日時点で満３歳以上は２号（２号認定）、満３歳未満は３号（３号認定） を○で囲んでください。 （ふりがな） 児童氏名 性 別 年 齢 区 分 男 女 ２号 男 女 ２号 男 女 ２号 生年月日 ３号 ３号 ３号 ・ ・ ・ ・ ・ ・ 保育実施希望期間 年 月～小学校就学前まで 年 年 月まで 月～小学校就学前まで 年 年 月まで 同時に 2 人以上 申込みの場合は、必 ず裏面の希望表にも 記入してください。 記入がない場合 は、お子さんそれぞ れの希望園を優先し ます。 月～小学校就学前まで 年 月まで 【利用を希望する認可園・幼保施設と希望順について】 ※通わせたい順番に、通える範囲で10 園まで記入してください。 第 1 希望 第 2 希望 第 3 希望 第 4 希望 第 5 希望 第 6 希望 第 7 希望 第 8 希望 第 9 希望 第 10 希望 希望数 認可園 か所 【利用を希望する区立保育室（待機児童専用の施設）と希望順について】※通わせたい順番に、５園まで記入してください。 区立保育室 第１希望 第２希望 第 3 希望 第４希望 第５希望 か所 【家族の状況について】 ※「続柄」は申込児童との続柄を記入してください。（例：父・母・兄・妹・祖父 等） （ふりがな） 氏 名 続 性 柄 別 生年月日 保 護 者 居 家 族 ・ 男 女 ・ 男 女 ・ ・ 男 女 ・ ・ 男 女 ・ ・ ・ ・ 職 業 等 H28.1.1 現在 の居住地 H29.1.1 現在 の居住地 □渋谷区 □渋谷区 □その他 （ □渋谷区 □その他 ） （ □渋谷区 □その他 （ □その他 ） （ 備考〔単身赴任等〕 個人番号（１２桁） ） ） 兄弟姉妹の通っている学校 名やその他の家族の特記事 項を記入 同 男 女 年 齢 ※個人番号が確認できるもの（通知カード）と、本人確認書類（写真つきは１点（運転免許証やパスポート等）写真なしは２点（健康保険証等）をお持ちください。 ２人以上のお子さんを同時に申し込む場合の希望について （ご注意） ２人以上を同時に申し込む場合には、 「兄弟同時申込の加算」の対象となりますが、同時に内定と なったお子さん全員の入園が必須となります。 いずれかのお子さんのみの内定辞退をする場合は、他のお子さんの内定が取消になることがあります。 内定辞退をした場合は、次回の利用調整で最下位となるばかりでなく、他のお子さんにも影響があ りますので、十分検討して申込みをしてください。 （希望について） ◎A～D のいずれか一つを選択し、○印をつけてください。 入園の時期について 園 に つ い て 同時期のみを希望 別時期でも可 同園のみを希望 A B ⇒ ① 別園でも可 C ⇒ ② D ⇒ ①・② ◎B～D を選んだ方は①・②についても、ⅰ～ⅲのいずれか一つを選択し、○印をつけてください ①時期について （B・D） ②園について （C・D） ⅰ 一番年長のお子さんが入園できることを優先し、入園できるまでは他 のお子さんも待機する。 （上の子が入れないと下の子も入れない。 ） ⅱ 一番年少のお子さんが入園できることを優先し、入園できるまでは他 のお子さんも待機する。 （下の子が入れないと上の子も入れない。 ） ⅲ どのお子さんから入園しても構わない。ほかのお子さんは待機する。 （一人でも先に入れるときはその子だけでも入る。 ） ⅰ 希望順位が低い園でも、全員が同じ園に入園できることを優先する。 ⅱ それぞれのお子さんができるだけ希望順位が高い園に入園できること を優先する。 ⅲ その他（パターン表を作成してください。 ） （パターン表の例） ｸﾗｽ 歳 歳 歳 児童氏名 ＜通わせたい組合せ＞の園の希望順 1 2 3 4 5 ＜通えない組合せ＞
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